Ο παιδίατρος μπροστά στις διαταραχές της ήβης 2

Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΗΒΗΣ

22-09-2013 

 

Παιδοενδοκρινολόγος  Δημήτρης Παπαδημητρίου

http://www.pedoendo.gr/page4.php

 

 

Εισαγωγή

 

Η βελτίωση της διατροφής, αλλά και η αφθονία της τροφής - κυρίως της «σκουπιδοτροφής» - μαζί με την βελτίωση της γενικής υγείας των παιδιών και την πιο γρήγορη ψυχοκοινωνική ωρίμανσή τους, πιθανόν και με την συνεισφορά άλλων παραγόντων (π.χ. φυτο-οιστρογόνα), έχουν οδηγήσει σε μία συνεχή τάση προχωρημένης εμφάνισης των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου. Ταυτόχρονα, η βελτίωση του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου αλλά και η ανάπτυξη των υποειδικοτήτων της παιδιατρικής φέρνει πιο συχνά τον γενικό παιδίατρο αντιμέτωπο με διαταραχές της ήβης (π.χ. ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ανάπτυξης και της ενήβωσης). Η κωδικοποίηση αυτών των διαταραχών, μετά από μία σύντομη περιγραφή της φυσιολογικής ήβης, αποτελεί αντικείμενο αυτής της παρουσίασης:

 

1.     Φυσιολογική ενήβωση

2.     Προχωρημένη ενήβωση

3.     Καθυστέρηση ήβης

4.     Πρωτοπαθής αμηνόρροια

 

Σύνοψη σημαντικών σημείων

 

 

 

 

1.      Φυσιολογική ενήβωση

 

1.1 - Ορισμός

 

Η ενήβωση αποτελεί την μετάβαση από την παιδική στην ενήλικο ζωή. Χαρακτηρίζεται από αλλαγές ενδοκρινικές, μορφολογικές και ψυχολογικές. Μια παθολογική ήβη (καθυστερημένη, πρόωρη ή απλώς με μη φυσιολογικό ρυθμό) θα έχει επιπτώσεις τόσο στον ίδιο το παιδί όσο και στην οικογένειά του.

 

Η ήβη χαρακτηρίζεται από την σεξουαλική ωρίμανση που εκδηλώνεται ως:

- η αύξηση των γονάδων (όρχεων, ωοθηκών)

- η ανάπτυξη των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου

- η επιτάχυνση της καθ’ ύψος αύξησης

Η ωρίμανση αυτή έχει ως αφετηρία το «ξύπνημα» του υποθαλάμου και την συνακόλουθη διέγερση του άξονα υποθάλαμος – υπόφυση - γονάδες με αποτέλεσμα την έκκριση στεροειδών του φύλου και την προετοιμασία προς την γονιμότητα.

 

Διάφοροι παράγοντες καθορίζουν την ηλικία έναρξης της ήβης: γενετικοί, φυλετικοί, διατροφικοί και ψυχικοί. Διεθνώς καταγράφεται μία τάση έναρξης της ήβης σε νεαρότερη ηλικία.

 

1.2 - Στάδια της ενήβωσης

 

Ενώ δεν είναι ακόμα επαρκώς διευκρινισμένος ο εναρκτήριος μηχανισμός που προκαλεί το «ξύπνημα» του υποθαλάμου, ξέρουμε ότι η κατά ώσεις έκκριση του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροφινών (LHRH) από τους υποθαλαμικούς νευρώνες, που προκαλεί την επίσης κυματοειδή έκκριση της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) από την υπόφυση, προηγείται 1 με 2 χρόνια της εμφάνισης των κλινικών σημείων της ήβης. Το φαινόμενο αυτό, που συμβαίνει κυρίως κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου, αυξάνει διαρκώς σε συχνότητα και ένταση, οδηγώντας σε διαδοχική διέγερση της υπόφυσης, των γονάδων και τελικά όλων των ιστών στόχων των στεροειδών του φύλου. Έτσι, η απάντηση των γοναδοτροφινών LH(θυλακιοτρόπος ορμόνη) και FSH(ωχρινοτρόπος ορμόνη) στην προκλητή εξέταση με GnRH (GonadotrophinRealisingHormone, LHRHtest) τροποποιείται προοδευτικά με την επικράτηση της LHσε σχέση με την FSH. Mέγιστη απάντηση της LH > 5 mIU/ml, ή λόγος μέγιστης απάντησης της LHπρος αυτή της FSH > 0.6, υποδεικνύουν την «επίσημη» υποθαλαμική έναρξη της ήβης. Η αύξηση της FSH έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη των σπερματογόνων σωληναρίων στον όρχι, του στρώματος και των θυλακειοειδών κυττάρων στην ωοθήκη. Η αύξηση της LH διεγείρει τα κύτταρα Leydig και την παραγωγή τεστοστερόνης στο αγόρι, τα θυλακειοειδή κύτταρα και την παραγωγή οιστραδιόλης στο κορίτσι. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται γοναδαρχή. Δύο περίπου χρόνια πριν, τα επινεφρίδια αρχίζουν να εκκρίνουν δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHA), πιθανότατα κάτω από την επίδραση ενός κεντρικού παράγοντα, διαφορετικού από την LH την FSH και την ACTH. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται αδρεναρχή, και είναι κατά κύριο λόγο υπεύθυνη για την ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο και τη μασχάλη καθώς και την επιτάγχυνση στο ρυθμό αύξησης που μπορεί να παρατηρηθεί πριν ακόμη γίνουν κλινικώς αντιληπτά τα σημεία της ήβης.

 

1.3 -Σταδιοποίησητηςφυσιολογικήςενήβωσης

 

Η ανάπτυξη των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου κωδικοποιείται με βάση την κατάταξη του Tanner από 1 έως 5, με το στάδιο 1 να αντιστοιχεί στην προεφηβική εμφάνιση και το 5 στην πλήρη ανάπτυξη του ενήλικα.

 

1.3.1 – Στοκορίτσι (πίνακας 1)

 

                Πίνακας 1 – Στάδια εφηβικής ανάπτυξης στο κορίτσι (κατά Tanner)

 

                        Τα στάδια σημειώνονται διεθνώς με Β (Breast) και P (PubicHair)

 

Στάδιο

Ανάπτυξη μαστών (Β)

Ανάπτυξη τρίχωσης         στο εφήβαιο (P)

1

Δεν ψηλαφάται αδένας

Απουσία τρίχωσης

2

Ψηλαφητός αδένας και διαπλάτυνση της θηλής

Εμφάνιση τριχών στα μεγάλα χείλη του αιδοίου και/ή στο εφήβαιο

3

Μαζικός αδένας μεγαλύτερος της θηλής

Επέκταση προς το εφήβαιο, πάνω από την ηβική σύμφυση

4

Προέχουσα θηλή σε σχέση με τον μαζικό αδένα

Τριγωνικό σχήμα, χωρίς επέκταση προς την έσω επιφάνεια των μηρών και την λευκή γραμμή

5

Πλήρης ανάπτυξη μαστού

Τρίχωση ενήλικα

 

Το πρώτο σημείο της έναρξης της ήβης περίπου στην ηλικία των 10,5 ετών (8-13), είναι η ανάπτυξη ψηλαφητού μαζικού αδένα (συχνά ετερόπλευρα στην αρχή), που συνοδεύεται ή ακολουθείται από την παρουσία τρίχωσης στο εφήβαιο. Η τρίχωση στην μασχάλη ακολουθεί 1-1,5 χρόνο αργότερα. Το μεσοδιάστημα μεταξύ του σταδίου B2 και της εμμηναρχής είναι περίπου 2 έτη. Η περίοδος αποκτά πλήρως τον κυκλικό της χαρακτήρα μέσα σε 1-2 χρόνια από την έναρξή της, καθώς οι πρώτοι κύκλοι είναι συνήθως ανωορηκτικοί.

Τα υπερηχογραφικά δεδομένα συμπληρώνουν τα κλινικά για την εκτίμηση της εφηβικής ωρίμανσης:

- Μήτρα > 35 mm σε μήκος, σχέση σώματος / θόλου > 1, απιοειδής μορφολογία και απεικόνιση της διακριτής λεπτής γραμμής του ενδομητρίου θεωρούνται σημεία εφηβικής ορμονικής επίδρασης και πρέπει να αναζητούνται από τον παιδοακτινολόγο.

- Οι ωοθήκες, ήδη από την ηλικία των 6 ετών, έχουν μέγιστη διάμετρο 20-25 mm και συχνά μια μικροκυστική μορφολογία (< 5 mm), που είναι όμως φυσιολογική. Διάμετρος όμως > 30 mm και/ή όγκος ωοθήκης > 3 cm3 με παρουσία ωοθυλακίων σημαίνουν εφηβική ωρίμανση.

Από εργαστηριακής πλευράς, τα επίπεδα της αιθινυλ-οιστραδιόλης (Ε2) στις 8:00 π.μ. είναι σίγουρα βοηθητικά (προεφηβικά επίπεδα: < 15 pg/ml), όμως η προκλητή δοκιμασία με LHRH είναι η καθοριστικής σημασίας εξέταση για την ορμονική εκτίμηση της ήβης.

Πιο σύγχρονες μέθοδοι περιλαμβάνουν την πολύ ευαίσθητη μέθοδο της μέτρησης των γοναδοτροφινών σε ούρα 24ώρου, καθώς και την μέτρηση των επιπέδων της ανασταλτίνης-β (inhibineb), η οποία έχει αποδειχτεί πολύτιμο εργαλείο κυρίως στην παρακολούθηση της πρώιμης ήβης υπό αγωγή με ανάλογο GnRH, αφού φαίνεται ότι μπορεί να αντικαταστήσει ακόμη και την δοκιμασία LHRH στον έλεγχο ανταπόκρισης της αγωγής.

1.3.2 – Στο αγόρι (πίνακας 2)

Το πρώτο σημείο εφηβαρχής στο αγόρι είναι η αύξηση του όγκου των όρχεων (μέση ηλικία 11,5 ετών). Διαστάσεις > 25 x 15 mm (με χρήση απλής μεζούρας) ή όγκος > 3 ml (με χρήση του ορχιδόμετρου) σημαίνουν ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου – υποφύσεως – όρχεων. Αρκετά συχνά (30%) την ενεργοποίηση αυτή μπορεί να ακολουθήσει μετά 1-2 έτη ήπιου βαθμού γυναικομαστία, η οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι παροδική.

Τα στάδια σημειώνονται διεθνώς με G (Genitalia) και P (PubicHair)

 

                  Πίνακας 2 – Στάδια εφηβικής ανάπτυξης στο αγόρι (κατά Tanner)

 

Στάδιο

Ανάπτυξη γεννητικών οργάνων (G)

Ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο (P)

1

Όρχεις ≤ 3ml                  πέος προεφηβικό

Απουσία τρίχωσης

2

Όρχεις > 3ml             υπέρχρωση του οσχέου

Εμφάνιση τριχών στο όσχεο και/ή στο εφήβαιο

3

Αύξηση του μεγέθους του πέους

Επέκταση προς το εφήβαιο, πάνω από την ηβική σύμφυση

4

Περαιτέρω αύξηση του μεγέθους του πέους

Τριγωνικό σχήμα, χωρίς επέκταση προς την έσω επιφάνεια των μηρών και την λευκή γραμμή

5

Πλήρης ανάπτυξη τύπου ενήλικα

Τρίχωση ενήλικα

 

 

 

Τα επίπεδα LH και FSH αυξάνουν, όπως άλλωστε και τα επίπεδα της τεστοστερόνης, η οποία υπερβαίνει τα 0,25ng/ml στις 8:00 πμ.

 

1.3.3 – Αύξηση στην εφηβεία

 

Και στα δύο φύλα, ο ρυθμός αύξησης επιταχύνεται στην εφηβεία από τον προεφηβικό ρυθμό των 5-6 cm/yr σε 7-9cm/yr. Η διαφορά είναι ότι τα κορίτσια εμφανίζουν την μέγιστη ταχύτητα ανάπτυξης περίπου 1 έτος μετά την έναρξη της εφηβείας (12-13 ετών), ενώ τα αγόρια έως και 2 χρόνια μετά την εφηβαρχή (13-14 ετών). Χαρακτηριστική είναι επίσης, ιδίως στα αγόρια, η επιβράδυνση στον ρυθμό αύξησης – η οποία μπορεί να αγγίξει και το κατώτερο όριο του φυσιολογικού, δηλ. 4 cm/yr – το έτος που προηγείται της μέγιστης ταχύτητας ανάπτυξης. Κατά μέσον όρο τα κορίτσια θα ψηλώσουν 25 cm και τα αγόρια 28 cm κατά τη διάρκεια της ήβης.

 

1.3.4 – Πίνακας 3. Σημαντικά χρονικά σημεία (έτη)

 

 

Κορίτσι

Αγόρι

Φυσιολογική έναρξη ήβης

9-13

10-14

Πρώιμη ήβη

< 8

< 9

Προχωρημένη ήβη

8-9

9-10

Καθυστερημένη ήβη

> 13

> 14

 

2.      Προχωρημένη ενήβωση

 

2.1.1 - Ορισμός

Η ανάπτυξη των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου:

·        πριν από τα 8 έτη στο κορίτσι: εμφάνιση μαστών και / ή τρίχωσης εφηβαίου

·        πριν από τα 9 έτη στο αγόρι (20 φορές πιο σπάνια) : αύξηση του όγκου των όρχεων > 3 ml (μέγεθος > 25 x15 mm) και / ή τρίχωσης εφηβαίου.

2.1.2 - Διαφορική διάγνωση (εικόνα 1, 2, 3):

α) κεντρική (αληθής) πρώιμη ήβη, που χαρακτηρίζεται από την πρώιμη ενεργοποίηση του νευροενδοκρινικού άξονα υποθάλαμος – υπόφυση – γονάδες.

β) περιφερική πρώιμη ήβη ή ψευδοήβη, ανεξάρτητη των γοναδοτροφινών, που οφείλεται σε αρρενοποίηση ή θηλεοποίηση λόγω αυτόνομης παραγωγής στεροειδών του φύλου από τις γονάδες:

            - ωοθηκικής προέλευσης: σύνδρομο MacCuneAlbright. Πρόκειται για τον συνδυασμό περιφερικής πρώιμης ήβης λόγω αυτόνομης παραγωγής οιστραδιόλης από τις ωοθήκες, ινώδους οστικής δυσπλασίας και υπερχρωστικών δερματικών κηλίδων: ενεργοποιητική μετάλλαξη της α-υπομονάδας της πρωτεΐνης G.

            - ορχικής προέλευσης: τεστοτοξίκωση: ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα της LH.

ή λόγω: - εκκριτικού όγκου (όρχεων, ωοθηκών, επινεφριδίων)

            - ανωμαλίας της στερεοειδογένεσης (Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων)

γ) Μερική πρώϊμη ήβη: μεμονωμένη πρώιμη ανάπτυξη

            - των μαστών: πρώιμη θηλαρχή (εικ. 3)

            - τηςτρίχωσηςτουεφηβαίου: πρώιμηαδρεναρχή

2.2 - Κεντρική (αληθής) πρώιμη ήβη(εικ. 1, 2)

2.2.1 – Κλινικήεικόνα

Πρώϊμη εμφάνιση αλλά και γρήγορη εξέλιξη των κλινικών σημείων της ήβης:
- επιτάχυνση του ρυθμού αύξησης
- αύξηση όγκου όρχεων > 3mlστο αγόρι
- ανάπτυξη μαστών στο κορίτσι (στάδιο Tanner ≥ B2)
- εφηβικού τύπου συμπεριφορά αλλά και πιθανά ψυχολογικά προβλήματα τόσο στο παιδί όσο και στους γονείς, λόγω της εμφάνισης των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου.

2.2.2 – Παρακλινικά ευρήματα

Ø       Η οστική ηλικία είναι πάντα προχωρημένη

Ø       Οι βασικές τιμές των γοναδοτροφινών (8:00 πμ) είναι φυσιολογικές ή αυξημένες (έκκριση κατά ώσεις)

Ø       Η δοκιμασία LHRH είναι θετική: peakLH > 5 mIU/mlή peakLH / peakFSH > 0.6

Ø       Αυξημένες τιμές στεροειδών του φύλου (8:00 πμ). Τεστοστερόνη > 0,25 ng/mlστο αγόρι – Οιστραδιόλη > 15pg/mlστο κορίτσι

Ø       Υπερηχογράφημα μήτρας ωοθηκών στο κορίτσι: μήκος μήτρας > 35 mm, διάμετρος ωοθηκών > 30 mm ή όγκος ωοθηκών > 3 mlμε παρουσία ώριμων ωοθηλακίων.

2.2.3 - Εξέλιξη

Χωρίς θεραπεία διακοπής της ήβης, το τελικό ανάστημα είναι συνήθως σημαντικά χαμηλότερο από το ύψος στόχος, λόγω της προχωρημένης οστικής ηλικίας. ʼλλη εξίσου σημαντική παράμετρος είναι η εφηβική συμπεριφορά με πιθανές συνέπειες στην σεξουαλική ωρίμανση και στις επιδόσεις στο σχολείο και βέβαια η πιθανότατα πλήρους γονιμότητας σε πολύ νεαρή ηλικία.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στις περιπτώσεις προχωρημένης και ενίοτε πρώιμης ήβης που αντιστοιχούν σε μία ιδιοσυστασιακή επιτάχυνση της αύξησης και της ενήβωσης. Αυτή συνήθως συνοδεύεται από σχετικά ψηλό ανάστημα για την ηλικία, καθώς και προχωρημένη οστική ηλικία, η οποία όμως κινείται ακριβώς επάνω στην καμπύλη του θεωρητικού ύψους – στόχος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ακριβώς το ίδιο έχει συμβεί και σε έναν από τους γονείς, ο οποίος έχει φυσιολογικό ανάστημα. Οι μελέτες έχουν δείξει ότι η διακοπή της ήβης σε αυτές τις περιπτώσεις δεν έχει κανένα όφελος, τουλάχιστον όσον αφορά το τελικό ύψος. Η διάκριση είναι λεπτή και απαιτείται παρακολούθηση για την επιβεβαίωση αυτής της διάγνωσης. Η αναγνώριση της φυσιολογικής αυτής παραλλαγής είναι σημαντική, ώστε να αποφεύγεται η υπέρ-θεραπεία με σχήματα αναστολής της ήβης.

2.2.4 – Αιτιολογία (Πίνακας 4)

Τακάτωθιστοιχείαπρέπεινααναζητηθούνγιαναμαςπροσανατολίσουνωςπροςτηναιτιολογία:

·        Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό

·        Οφθαλμολογική εξέταση, οπτικά πεδία, αναζήτηση κηλίδων café aulait στο δέρμα

·        Ορμονική διερεύνηση του υποθάλαμο-υποφυσιακού άξονα, μέτρηση β-ΗCG

·        Απεικόνιση της υποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής (MRI)

 

Πίνακας 4 – Αιτιολογία της κεντρικής (αληθούς) πρώιμης ήβης

      Ενδοκρανιακοί όγκοι

·        Δυσγερμίνωμα

·        Αμάρτωμα

·        Γλοίωμα

·        Αστροκύττωμα

·        Επενδύμωμα

      Νόσοι - σύνδρομα

·        Νευροϊνωμάτωση

·        Οζώδης σκλήρυνση του Bourneville

·        Σύνδρομο Silver Russel

      Συγγενείς ανωμαλίες

·        Στένωση υδραγωγού του Sylvius

·        Υδροκέφαλος

·        Μικροκεφαλία

     Μετα-λοιμώδη αίτια

·        μηνιγγίτιδα

·        εγκεφαλίτιδα

      Τραυματικά αίτια

·        Περιγεννητικό τραύμα

·        Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

·        Ακτινοβολία

     Ιδιοπαθή και γενετικά αίτια

     Πιο συχνά στο κορίτσι

2.2.5 -  Αντιμετώπιση

Τα συνθετικά ανάλογα του LHRHσε ενέσιμη μορφή βραδείας αποδέσμευσης, χορηγούνται 1 φορά κάθε 4 ή κάθε 12 εβδομάδες είτε ενδομυϊκά είτε υποδόρια στην αρχική δόση των 3,75 mg/4 εβδ ή 11,25 mg/12 εβδ. Σημειώνεται ότι στην Αμερική οι δόσεις που χρησιμοποιούνται είναι πολύ μεγαλύτερες (έως και τριπλάσιες) από ότι στην Ευρώπη και ότι η συχνότητα των ενέσεων μπορεί να μεγαλώσει όσο απαιτείται, ώστε να έχουμε την επιθυμητή ανταπόκριση. Η θεραπεία με ανάλογο LHRH, αν και μοιάζει παράδοξη, στηρίζεται στην αρχή ότι το ενδογενές LHRHμπορεί και διεγείρει τα γοναδοτρόφα κύτταρα της υπόφυσης μόνο όταν συνδέεται στον υποδοχέα με διαλείποντα τρόπο κατά την διάρκεια της έκκρισής του κατά ώσεις. Μια απλή προσομοίωση θα αποτελούσε το μοντέλο ενός λαμπτήρα που παραμένει ανοικτός μόνο όταν ανοιγοκλείνουμε συνεχώς τον διακόπτη (μοντέλο ενεργοποίησης με συνεχές on-off). Χορηγώντας το ανάλογο LHRHσε μορφή βραδείας αποδέσμευσης, δεσμεύουμε μόνιμα τον υποδοχέα του LHRHστο γοναδοτρόφο κύτταρο, με αποτέλεσμα να τίθεται μόνιμα ο «διακόπτης» στη θέση on. Με τον τρόπο αυτό, ενώ δεν σταματάει η ενδογενής κατά ώσεις έκκριση LHRH, δεν μπορεί πλέον να διεγείρει το γοναδοτρόφο κύτταρο, με συνέπεια την πτώση των επιπέδων των γοναδοτροφινών και επακόλουθα των στεροειδών του φύλου σε προεφηβικά επίπεδα. Έτσι υπάρχει μια σχετική υποχώρηση και περαιτέρω μη εξέλιξη των κλινικών σημείων της ήβης, η ταχύτητα της αύξησης επιστρέφει σε προεφηβικό ρυθμό και η οστική ηλικία προχωράει τώρα με μικρότερο ή τουλάχιστο με τον ίδιο ρυθμό με την χρονολογική ηλικία, επιτρέποντας έτσι την βελτίωση του προβλεπόμενου τελικού ύψους.

Τα ανάλογα που κυκλοφορούν είναι η οξεική λευπρορελίνη για υποδόρια ή ενδομυϊκή χορήγηση (Daronda®,Elityran®)- και η τριπτορελίνη (Arvecap®) για ενδομυϊκή χορήγηση. Και τα τρία σκευάσματα κυκλοφορούν σε μηνιαίο και τριμηνιαίο σχήμα.

Η θεραπεία ολοκληρώνεται με την αντιμετώπιση και του πρωταρχικού αιτίου.

 

2.3 – Πρώιμηψευδοήβη(εικ. 1, 2)

Πρόκειται για το αποτέλεσμα υπερπαραγωγής αρρενοποιητικών και / ή θυλεοποιητικών ορμονών από όγκο (ωοθηκών, όρχεων ή επινεφριδίων) ή αποτέλεσμα διαταραχής της στεροειδογένεσης (Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων – ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης). Ειδικά για την τελευταία περίπτωση χρειάζεται προσοχή ώστε να μην χαθεί η διάγνωση της απλής αρρενοποιητικής μορφής της ΣΥΕ στα αγόρια καθώς και της μη κλασσικής μορφής (lateonset) τόσο στα αγόρια όσο και στα κορίτσια. Διότι υπάρχει περίπτωση τα αυξημένα στεροειδή λόγω ΣΥΕ να οδηγήσουν τελικά και σε αφύπνιση του υποθάλαμο-υποφυσιακού άξονα. Η θεραπεία τότε με ανάλογο LHRHθα καταστείλει την κεντρική ήβη, όμως δεν θα άρει το αρχικό αίτιο και δεν θα ελεγχθεί η προχωρημένη οστική ηλικία. Έτσι σε κάθε περίπτωση πρώιμης εμφάνισης δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου και κυρίως όταν η εμφάνιση τρίχωσης έχει προηγηθεί, είναι απαραίτητη η μέτρηση της 17-ΟΗ-προγεστερόνης στις 8:00 π.μ. και ακόμα και η διενέργεια προκλητής εξέτασης με ACTH, αν τα βασικά επίπεδα δεν είναι απολύτως φυσιολογικά. Στον έλεγχο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνεται και η 11-δεοξυκορτιζόλη (Compound-S) όταν συνυπάρχει έστω και ήπιου βαθμού υπέρταση (ΣΥΕ από ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης).

2.3.1 – Κλινικήδιερεύνηση

- Στο κορίτσι, έλεγχος για όγκο ωοθηκών.
- Στο αγόρι, το παράδοξο του μη αυξημένου όγκου όρχεων πρέπει να οδηγήσει σε έλεγχο της στεροειδογένεσης, ενώ πρέπει να αποκλειστεί, κλινικά ή και με υπέρηχο, το ενδεχόμενο όγκου όρχεων.

2.3.2 – Παρακλινική διερεύνηση

Οστική ηλικία, υπέρηχος μήτρας – ωοθηκών ή όρχεων και υπέρηχος επινεφριδίων. Μέτρηση στεροειδών του φύλου, 17-OH-προγεστερόνης και δοκιμασία LHRH, η οποία αναμένεται να είναι αρνητική με πολύ χαμηλά επίπεδα γοναδοτροφινών (εκτός από την περίπτωση που αναφέρεται στην παράγραφο 2.3).

2.3.3 – Αιτιολογία (Πίνακας 5)

Πίνακας 4 – Αιτιολογία της πρώιμης περιφερικής ήβης (ψευδοήβης)

Στο κορίτσι

Στο αγόρι

      Θηλεοποίηση

·        Όγκος ωοθήκης

·        Λειτουργική κύστη ωοθήκης

·        Όγκος φλοιού επινεφριδίων

·        σύνδρομο MacCuneAlbright

      Αρρενοποίηση

·        Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων

·        Όγκος φλοιού επινεφριδίων

·        Εξωγενής χορήγηση ανδρογόνων

     Αρρενοποίηση

·        Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων

·        Όγκος φλοιού επινεφριδίων

·        Όγκος όρχεων (κυττάρων Leydig)

·        Τεράτωμα

·        τεστοτοξίκωση

·        Εξωγενής χορήγηση ανδρογόνων

      Θηλεοποίηση - Γυναικομαστία

·        Όγκος φλοιού επινεφριδίων

·        Εξωγενής χορήγηση οιστρογόνων

·        Όγκος όρχεων

 

 

2.4 – Μερική πρώιμη ήβη (μεμονωμένη ανάπτυξη μαστών ή τρίχωσης εφηβαίου)

2.4.1 - Πρώιμηθηλαρχή (εικ. 3)

Πρόκειται για την μεμονωμένη εμφάνιση ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα μη επώδυνου μαζικού αδένα σε κορίτσια < 7 ετών, με συχνότερη εμφάνιση στην ηλικία 6 μηνών - 3 ετών. Είναι γνωστό ότι στην ηλικία 6-18 μηνών υπάρχει μία φυσιολογική ενεργοποίηση του γοναδοτρόπου άξονα στα θήλεα (femaleminipuberty), μία υπερδραστηριότητα του οποίου μπορεί να οδηγήσει στην πρώιμη θηλαρχή. Δεν υπάρχουν άλλα σημεία θηλεοποίησης, δεν παρατηρείται σημαντική επιτάχυνση της αύξησης, ούτε ιδιαίτερα προχωρημένη οστική ωρίμανση. Η ανάπτυξη των μαστών είναι παροδική και μπορεί να εξελίσσεται για 6-18 μήνες. Τα επίπεδα της FSHείναι συχνά αυξημένα. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι συμβατά με προεφηβική μήτρα και ωοθήκες. Σε περίπτωση σημαντικού βαθμού υπέρχρωσης των θηλών, πρέπει να αποκλείσουμε την εξωγενή χορήγηση οιστρογόνων. Προσοχή χρειάζεται στην παρακολούθηση των κοριτσιών αυτών καθώς μία πρώιμη θηλαρχή μπορεί είναι και το πρώτο σημάδι ή να εξελιχθεί σε κεντρική πρώιμη ήβη, ιδιαίτερα γύρω στην ηλικία των 5 ετών. 

2.4.2 - Πρώιμη αδρεναρχή

Πρόκειται για την πρώιμη μεμονωμένη εμφάνιση τρίχωσης στο εφήβαιο και στη μασχάλη, πριν την ηλικία των 8 ετών τόσο στο αγόρι όσο και στο κορίτσι. Πιθανότατα οφείλεται σε πρώιμη ενεργοποίηση των επινεφριδίων αλλά και σε αυξημένη ευαισθησία στα ανδρογόνα των ιστών στόχων. Μπορεί να συνυπάρχει μία ήπια προχωρημένη οστική ηλικία. Τα επινεφριδιακά ανδρογόνα (DHEA-S) είναι αυξημένα για την ηλικία αλλά συμβατά με το στάδιο κατάTanner. Η ορμονική διερεύνηση θα επιτρέψει τον αποκλεισμό:

·         Συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων

·         Όγκου επινεφριδίων (εδώ η αρρενοποίηση είναι συνήθως εντονότερη με επιπτώσεις τόσο στην οστική ηλικία όσο και στην επιτάχυνση της αύξησης)

Τέλος, πρώιμη αδρεναρχή μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά με χρόνια εγκεφαλοπάθεια, συχνά επιπλεγμένη με σπασμούς.

Η εικόνα 1 παρουσιάζει την προσέγγιση σε περίπτωση πρώιμης ήβης στο αγόρι.

3 – Καθυστερημένηήβη(εικ. 4, 5)

3.1 - Ορισμός

- η μη ανάπτυξη μαστών στο κορίτσι στην ηλικία των 13 ετών
- η μη αύξηση των όρχεων στο αγόρι (< 4 mlή < 25 x 15 mm) στην ηλικία των 14 ετών.

3.2 – Κλινικός προσανατολισμός

·        Οικογενειακό αναμνηστικό: καθυστέρηση ήβης (ηλικία 1ης περιόδου της μητέρας, εφηβεία του πατέρα), ανοσμία, κρυψορχία (αμφοτερόπλευρη), στειρότητα

·        Ατομικό αναμνηστικό: καμπύλη ύψους και βάρους, ταχύτητα αύξησης, δείκτης μάζας σώματος (διατροφικές διαταραχές, δυσαπορρόφηση, κοιλιοκάκη), ανοσμία, κρυψορχία

     Πλήρης κλινική εξέταση :

Στοαγόρι: μέτρησηπέουςκαιόρχεων, σταδιοποίηση Tanner (τρίχωσηεφηβαίου).
Στοκορίτσι: ΑναζήτησηστιγμάτωνσυνδρόμουTurner (πίνακας 8).

 

3.3 – Παρακλινικός έλεγχος

·        Οστική ηλικία

·        Υπέρηχος μήτρας - ωοθηκών

·        Μέτρηση στεροειδών του φύλου: τεστοστερόνη, οιστραδιόλη, DHΕA-S

·        LHRH test

·        Καρυότυπος περιφερικού αίματος (80-100 μιτώσεις)

·        Καρυότυπος σε ινοβλάστες δέρματος αν ο καρυότυπος περιφερικού αίματος είναι φυσιολογικός και υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία συνδρόμου Turner

·        Προλακτίνη, θυρορμόνες, IGF-1, AMH

·        MRIυποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής με έλεγχο οσφρητικών βολβών και αύλακας

3.4 - Αιτιολογία (πίνακας 6)

Διακρίνονται 3 κατηγορίες καθυστερημένης ήβης:

§   Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός: LHRHtest αρνητικό (πολύ χαμηλή LH και FSH)

§   Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός: LHRHtest: υπεραπάντηση LH και FSH

§   Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ήβης: η εφηβική ανάπτυξη τελικά επέρχεται φυσιολογικά, αλλά με μεγάλη χρονική καθυστέρηση (πίνακας 9)

3.5 – Αντιμετώπιση, θεραπεία

Μετά την πλήρη διερεύνηση και αποσαφήνιση της αιτιολογίας της καθυστερημένης ήβης, προχωρούμε τόσο στην αντιμετώπιση του αιτίου όσο και στην θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

3.5.1 – Υποκατάσταση με στεροειδή του φύλου

α) στο αγόρι: χορήγηση ενανθικής τεστοστερόνης (Testoviron®) σε δόσεις προοδευτικά αυξανόμενες (50-250 mgI.M. κάθε 3-4 εβδομάδες).

β) στο κορίτσι: χορήγηση είτε φυσικών οιστρογόνων (αιθίνυλ-οιστραδιόλης) είτε 17-β-οιστραδιόλης, p.o. ή διαδερμικά (patch), σε προοδευτικά αυξανόμενη δόση μέχρι την πλήρη υποκατάσταση και την επαγωγή της περιόδου με τη χρήση προγεσταγόνου στο 2ο μισό του κύκλου.  Δεν υπάρχει ακόμη συμφωνία σε ευρωπαϊκό επίπεδο για την πιο πρόσφορη μέθοδο υποκατάστασης, αν και η τελευταία τάση κλίνει και πάλι προς τα φυσικά οιστρογόνα σε διαδερμική χορήγηση. Έστω και αν πρόκειται για θεραπεία υποκατάστασης, είναι απαραίτητος ο βασικός έλεγχος του λιπιδαιμικού προφίλ, και η αναζήτηση γυναικολογικών καρκίνων και θρομβοφλεβίτιδας στο οικογενειακό ιστορικό.

3.5.2 – Υποκατάσταση με γοναδοτροφίνες ή τον εκλυτικό τους παράγοντα

Αν και δεν έχει καθιερωθεί ακόμα στην συνήθη παιδοενδοκρινολογική πρακτική, υπάρχει η δυνατότητα υποκατάστασης - ακόμη και σε νεογνά με υπογοναδισμό - είτε με ανάλογο LHRH χρησιμοποιώντας ειδική αντλία που εξασφαλίζει υποδόρια χορήγηση κατά ώσεις, είτε με ενδορινικό sprayLHRH, το οποίο ήδη κυκλοφορεί στον Καναδά ως φαρμακευτικό σκεύασμα, είτε με rLH, HCGκαι rFSH, σκευάσματα που είναι διαθέσιμα και χρησιμοποιούνται σήμερα ευρέως στα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου, ειδικά στις περιπτώσεις κεντρικού υπογοναδισμού, είναι προφανές: προσομοίωση στο μεγαλύτερο δυνατό βαθμό της φυσιολογίας, αποκατάσταση αν είναι δυνατόν ενός λειτουργικού όγκου των γονάδων, με την ελπίδα της διατήρησης κάποιου βαθμού γονιμότητας στην ενήλικο ζωή.

Οι εικόνες 3 και 4 παρουσιάζουν την προσέγγιση στην περίπτωση καθυστερημένης ήβης στο αγόρι και το κορίτσι.

 

Πίνακας 6 – Παθολογικά αίτια υπογοναδισμού

Ι. LHRHtest αρνητικό (χαμηλή LH και FSH): Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός

      MRIεγκεφάλου και υποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής: φυσιολογική ή υποπλασία οσφρητικών βολβών και οσφρητικής αύλακας*, ή υποπλαστική υπόφυση ή διακοπή μίσχου**

·         Μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτρόφου άξονα                                                             με ή χωρίς ανοσμία (σύνδρομοKallmann*)

·         Πανυποϋποφυσισμός**

·         Συνδρομική διαταραχή (π.χ. σύνδρομο Prader-Willi)

·         Χρόνια νόσος

·         Νευρογενής ανορεξία

MRIεγκεφάλου και υποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής: παθολογική

·         Όγκος (κρανιοφαρυγγίωμα)

·         Αδένωμα (προλακτίνωμα)

·         Β’παθής μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ακτινοβολία

·         Συγγενής ανωμαλία διάπλασης του εγκεφάλου

ΙΙ.  LHRHtest: υπεραπάντηση (πολύ υψηλή LH και FSH):                         Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός

Α. στο κορίτσι

·         Σύνδρομο Turner (πίνακας 8)

·         Γοναδική δυσγενεσία

·         Απενεργοποιητικές μεταλλάξεις των υποδοχέων της LHκαι της FSH

·         Ολόσωμη ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία

Β. στο αγόρι

·         Σύνδρομο Klinefelter                                                                                  (στασιμότητα ήβης, μικροί όρχεις, γυναικομαστία, ψηλό ανάστημα)

·         Γοναδική δυσγενεσία

·         Ανωμαλία στην βιοσύνθεση της τεστοστερόνης

·         Ανορχιδία (βοηθητική η μέτρηση της AMH- antiMullerianHormone)

·         Ολόσωμη ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία

Γ. και στα δύο φύλα

·         Επίκτητη γοναδική ανεπάρκεια: ιογενής, τοξική, τραυματική,                   αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια

·         ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός

 

4 – Πρωτοπαθήςαμηνόρροια  

Μη έλευση της περιόδου στην ηλικία των 16 ετών. (Η εμμηναρχή έπεται περίπου 2 χρόνια της έναρξης της ήβης).

Ø       Η διάγνωση της ιδιοσυστασιακής καθυστέρησης της ήβης στο κορίτσι τίθεται μόνο εξ’ αποκλεισμού.

4.1 - Αιτιολογία(πίνακας 7)

Πίνακας 7 – Αίτια πρωτοπαθούς αμηνόρροιας

Δευτερεύοντα χαρακτηριστικά του φύλου υπαρκτά

·         Ανατομικό αίτιο

o   Αγενεσία μήτρας (σύνδρομο Rokitansky)

o   Ανατομική ανωμαλία τραχήλου - κόλπου

o   Ατρησία παρθενικού υμένα

·        Σύνδρομο πλήρους αντίστασης στα ανδρογόνα: απουσία μήτρας, βραχύς κόλπος, απουσία τρίχωσης με ανάπτυξη μαστών, καρυότυπος 46, ΧΥ, πολύ υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης

·        Υπερθυρεοειδισμός, Υποθυρεοειδισμός

·        Χρόνια νόσος (νόσος του Crohn, κυστική ίνωση…)

·        Εκσεσημασμένο άγχος (σχολικό κ.α.)

·        Πρωταθλητισμός

·        Νευρογενής ανορεξία

Εάν κανένα από τα ανωτέρω αίτια δεν ανευρίσκεται, πρέπει μα διερευνηθεί η πιθανότητα δευτεροπαθούς υποϋποφυσισμού (π.χ. σύνδρομο Cushing, κρανιοφαρυγγίωμα).

Δεν υπάρχει κανένα κλινικό σημείο ήβης

·        Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός

·        Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός

Υπάρχουν σημεία αρρενοποίησης

·        Όγκος επινεφριδίων

·        Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων

·        Όγκος ωοθηκών

·        Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

 

 

Σύνοψη σημαντικών σημείων

ØΠρώιμηανάπτυξημαστών (θηλαρχή) συνεπάγεταιδιερεύνησηκεντρικήςπρώιμηςήβης.

ØΠρώιμη τρίχωση εφηβαίου (αδρεναρχή) συνεπάγεται διερεύνηση όγκου ή συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων.

ØΕπιτάχυνση της αύξησης με προχωρημένη οστική ηλικία συνεπάγεται διερεύνηση κλινικών σημείων ήβης.

ØΑρρενοποίηση με μικρό όγκο όρχεων στο αγόρι συνεπάγεται διερεύνηση όγκου ή υπερπλασίας επινεφριδίων. Υπέρηχος επινεφριδίων και μέτρηση των επιπέδων της 17-ΟΗ-προγεστερόνης (8:00 πμ) είναι ο απολύτως απαραίτητος έλεγχος.

ØΗκαθυστέρησηήβηςστοαγόριείναισυχνόφαινόμενοκαισυνήθωςείναιιδιοπαθής.

ØΗ καθυστέρηση ήβης στο κορίτσι οφείλεται στο 50% των περιπτώσεων σε πρωτοπαθή γοναδική ανεπάρκεια. Ο αποκλεισμός του συνδρόμου Turnerμε καρυότυπο περιφερικού αίματος όπου θα ζητείται ο έλεγχος τουλάχιστον 80-100 μιτώσεων είναι απαραίτητος.

ØΤο σύνδρομο Klinefelterπρέπει να αποκλειστεί σε ένα αγόρι που παρουσιάζει στασιμότητα ήβης με μικρούς όρχεις, γυναικομαστία και ψηλό ανάστημα.

ØΟ κεντρικός υπογοναδισμός επιβάλει έλεγχο με MRIτης υποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής και των οσφρητικών βολβών, καθώς και την αναζήτηση παρόμοιου περιστατικού στο συγγενικό περιβάλλον.

ØΣτασιμότητα ήβης με προοδευτικά επιδεινούμενη παχυσαρκία και κάμψη στην ταχύτητα αύξησης συνεπάγεται έλεγχο για σύνδρομο Cushing ή κρανιοφαρυγγίωμα. Η στασιμότητα ήβης γενικά πρέπει να οδηγεί σε έλεγχο δευτεροπαθούς υποϋποφυσισμού.

ØΚορίτσι με ανάπτυξη μαστών χωρίς ανάπτυξη τρίχωσης και πρωτοπαθή αμηνόρροια πρέπει να μας οδηγήσει σε έλεγχο για το σύνδρομο πλήρους αντίστασης στα ανδρογόνα (θήλεα 46, ΧΥ).

 

 

Πίνακας 8 – Σύνδρομο Turner

     

·        Το κοντό ανάστημα ≤ - 2 SD είναι σταθερό εύρημα. Η καθυστέρηση στην ταχύτητα ανάπτυξης είναι εμφανής μόλις στην ηλικία των 4-5 ετών (αν το κορίτσι δεν είχε γεννηθείSGA ή με IUGR). Η θεραπεία με αυξητική ορμόνη βελτιώνει σημαντικά το τελικό ανάστημα.

·        Η διανοητική ανάπτυξη είναι συνήθως φυσιολογική.

·        Ήπια δυσμορφικά σημεία και συγγενείς ανωμαλίες πρέπει να αναζητηθούν:

o   Βραχύς και φαρδύς λαιμός

o   Χαμηλήπρόσφυσηαυτιώνκαιμαλλιών

o   Δυσμορφικός θώρακας με υπερτελωρισμό θηλών

o   Κεκαμμένη κερκίδα, βραχέα μετακάρπια

o   Μογγολοειδείς κηλίδες

o   Στένωση αορτής

o   Νεφρικές ανωμαλίες

·        Υπάρχει καθυστέρηση ήβης όπως άλλωστε συμβαίνει στο 80% των περιπτώσεων γοναδικής δυσγενεσίας με αυξημένες γοναδοτροφίνες.

·        Δεν πρέπει σε καμία περίπτωση η καθυστέρηση ήβης να αποτελεί πλέον το οδηγό σημείο για την διάγνωση του συνδρόμου Turner.

·        Το χαμηλό ανάστημα σε κορίτσι ακόμη και σε απουσία δυσμορφικών χαρακτηριστικών πρέπει να οδηγεί στην αναζήτηση του συνδρόμου ήδη από τα πρώτα χρόνια της ζωής.

·        Οφείλεται σε μονοσωμία του χωμοσώματος Χ (συνήθως σε μωσαϊκό καθώς θεωρείται ότι η μονοσωμία 100% Χ0 είναι μη βιώσιμη) ή ανωμαλία της δομής του.

·        Καρυότυπος περιφερικού αίματος (ζητείται να ελεγχθούν 80-100 μιτώσεις)

·        Καρυότυπος σε ινοβλάστες δέρματος αν ο καρυότυπος περιφερικού αίματος είναι φυσιολογικός και υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία συνδρόμου Turner.

 

Πίνακας 9 – Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ήβης

η εφηβική ανάπτυξη τελικά επέρχεται φυσιολογικά, αλλά με μεγάλη χρονική καθυστέρηση

     

·        Αφορά κυρίως το αγόρι

·        Συνήθως υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό

·        Η συνήθης αιτία προσέλευσης στον παιδοενδοκρινολόγο είναι ένα σχετικά κοντό ανάστημα με φυσιολογική προεφηβική ταχύτητα ανάπτυξης (5 cm/έτος). Η κάμψη στο ύψος εμφανίζεται ήδη από την ηλικία των 8-10 ετών ή και νωρίτερα.

·        Η οστική ηλικία είναι καθυστερημένη, αντιστοιχεί όμως στην καμπύλη του ύψους -στόχου του παιδιού (Targetheight: μέσος όρος των γονέων +6,5 cmγια το αγόρι, -6,5 cmγια το κορίτσι)

·        Ο παρακλινικός και υπερηχογραφικός έλεγχος είναι φυσιολογικός για προεφηβικό παιδί  

·        Δεν ανευρίσκεται ανοσμία, κρυψορχία και μικρό πέος

·        Η δοκιμασία LHRHείναι μεν αρνητική για τα επίπεδα που αντιστοιχούν σε κεντρική ήβη, όμως η LHκαι η FSHπαρουσιάζουν απάντηση στο test

·        Αντιμετώπιση: Συνήθως παρακολούθηση χωρίς θεραπεία. Σε περίπτωση όμως μεγάλης καθυστέρησης μπορούμε να «ξυπνήσουμε» την ήβη χρησιμοποιώντας μικρές δόσεις τεστοστερόνης για 3-6 μήνες στο αγόρι, ή φυσικών οιστρογόνων για 6-12 μήνες στο κορίτσι

 

 

 

Εικόνα 1 – Πρώιμη ήβη στο κορίτσι

 

Έναρξη ήβης (ανάπτυξη μαστών σταδίου TannerII) < 8 ετών

 

-          επιτάγχυνση αύξησης

-          σχεδόν σύγχρονη ανάπτυξη τρίχωσης εφηβαίου

-          προχωρημένη οστική ηλικία

-          υπέρηχος μήτρας - ωοθηκών: μέγεθος > 35 mm, σχέση σώματος / θόλο > 1

 

 

 

 

 

      εφηβική απάντηση - LHRHtest – προεφηβική απάντηση

 

 

κεντρική πρώιμη ήβη            περιφερική πρώιμη ήβη (ψευδοήβη)

 

 

 

MRI εγκεφάλου-υποφύσεως

 

 

            Υπέρηχος κοιλίας:                       Κηλίδες café aulait

ØΌγκος επινεδφριδίων                                        ↓

ØΌγκος ωοθήκης                       αναζήτηση οστικής ινώδους δυσπλασίας

ØΛειτουργική κύστη ωοθήκης                             ↓

                                                     Σύνδρομο MacCuneAlbright

 

Εικόνα 2 – Πρώιμη ήβη στο αγόρι

 

      Έναρξη ήβης  < 9 ετών

 

-          επιτάγχυνση αύξησης

-          σχεδόν σύγχρονη ανάπτυξη τρίχωσης εφηβαίου

-          προχωρημένη οστική ηλικία

 

 

 

 

 

   

 

Όρχεις:      > 3 ml                      > 3 ml                           < 3 ml

Testo:               ↑                           ↑                                  ↑

LH:                   ↑                           ↓                                  ↓

LHRH test:        +                            -                                   -

 

 

 

 

κεντρική πρώιμη ήβη     περιφερική ψευδοήβη:          περιφερική ψευδοήβη

                                       τεστοτοξίκωση

                                       όγκος όρχεων

 

MRIεγκεφάλου-υποφύσεως:

παθολογικό εύρημα στο 80%

                                             μέτρηση 17-ΟΗ-προγεστερόνης (+/- ACTHtest)

                                                         υπέρηχος επινεφριδίων

                 

 

                        Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων                           Όγκος επινεφριδίων

 

 

 

 

Εικόνα 3 – Πρώιμη ανάπτυξη μαστών

 

                               Θηλαρχή < 8 ετών

 

 

 

 

 

Ταχύτητα άυξησης:                φυσιολογική               αυξημένη

 

Τρίχωση εφηβαίου:                        -                              + (μη σταθερό εύρημα)

 

Οστική ηλικία:                          συμβατή                 προχωρημένη

 

Υπέρηχος πυέλου:                    προεφηβικά                 εφηβικά

(έσω γεννητικά όργανα)

 

Οιστραδιόλη:                                  ↓                            ↓

 

LH, FSH:                                       ↓                              ↓↑

 

 

LHRHtest:                          υπεραπάντηση FSH                  

                                        xαμηλή LH                   έντονα θετικό          αρνητικό     

 

 

 

                          

                           Πρώιμη θηλαρχή     κεντρική πρώιμη ήβη   ψευδοήβη

                                               

 

                             

παρακολούθηση                 MRI  όγκος ή κύστη ωοθήκης

 

Εικόνα 4 – Καθυστέρηση ήβης στο αγόρι

 

                   Μη έναρξη ήβης στην ηλικία των 14 ετών

 

 

 

 

 

ʼυξηση:                               καθυστερημένη                 ↓↑                       ψηλό ανάστημα

 

Όρχεις:                                        > 3 ml                < 3 ml                  μικροί - υποπλαστικοί

                                                                           κρυψορχία

                                                                           μικρό πέος

 

Οστική ηλικία:                 καθυστερημένη, αλλά               ↓↑                                  ↓↑

                                       συμβατή με καμπύλη

 θεωρητικού ύψους

 

Τεστοστερόνη (8:00 πμ)                ≈ 0,2 ng/ml                ↓                                   ↓

 

LH, FSH:                                       ↓                             ↓↓                                  ↑↑

 

LHRHtest:                     προεφηβική απάντηση  μηδενική απάντηση       υπεραπάντηση FSH   

TestHCG*:                       Testo > 2,5 ng/ml    πολύ χαμηλή απάντηση   μηδενική απάντηση

ΑΜΗ**:                                φυσιολογική            φυσιολογική                            ↓↓

 

 

 

                          

                           Ιδιοσυστασιακή              κεντρικός                γοναδική δυσγενεσία

                            καθυστέρηση             υπογοναδισμός

                           της ενήβωσης               έλεγχος για

                                                         άλλες υποφυσιακές

                                                             ανεπάρκειες

                                               

 

                             

    παρακολούθηση                MRI             καρυότυπος

   +/- τεστοστερόνη                      

 

                                                               47,ΧΧΥ       46,XY

          Klinefelter   άλλη Α’παθής                    αιτία

 

 

* διαγνωστική δοκιμασία με χοριακή γοναδοτροπίνη

** anti-MullerianHormone

 


 

 

Εικόνα 5 – Καθυστέρηση ήβης στο κορίτσι

 

                   Μη έναρξη ήβης στην ηλικία των 13 ετών

 

 

 

 

 

ʼυξηση:                               καθυστερημένη                 ↓↑          κοντό ή φυσιολογικό ανάστημα

 

Όρχεις:                                        > 3 ml                < 3 ml                  μικροί - υποπλαστικοί

                                                                           κρυψορχία

                                                                           μικρό πέος

 

Οστική ηλικία:                 καθυστερημένη, αλλά               ↓↑              συμβατή με τη χρονολογική

                                       συμβατή με καμπύλη                                   αλλά ασύμβατη με την

 θεωρητικού ύψους                              καμπύλη θεωρητικού ύψους (<<)

 

Οιστραδιόλη (8:00 πμ)       φυσιολογική ή χαμηλή             ↓                                   ↓

 

LH, FSH:                             προεφηβικά                      ↓↓                                  ↑↑

 

LHRHtest:                     προεφηβική απάντηση  μηδενική απάντηση       υπεραπάντηση FSH   

 

 

 

                          

                           Ιδιοσυστασιακή             κεντρικός                 γοναδική δυσγενεσία

                            καθυστέρηση          υπογοναδισμός

                           της ενήβωσης              έλεγχος για

                        (σπάνιο, διάγνωση     άλλες υποφυσιακές

                         εξ’ αποκλεισμού)          ανεπάρκειες

                                               

 

                             

    παρακολούθηση                MRI             καρυότυπος

     +/- οιστρογόνα                        

 

                                                               Σ. Turner        46,XΧ

                             

 

       άλλη Α’παθής        γοναδική    

            αιτία                δυσγενεσία

 

Share this:
Tags:

Μάριος Ανδρέου - Παιδίατρος
Διευθυντής του Κέντρου Παιδιατρικής Μέριμνας

Ο Μάριος Ανδρέου είναι Παιδίατρος από το 1995. Απόφοιτος της Ιατρικής Αθηνών με 6ετή υποτροφία από το Βοστάνιο Ίδρυμα Μυτιλήνης. Έλαβε πρώτος ειδικότητα από την Πανεπιστημιακή Κλινική του νοσοκομείου Αγία Σοφία. Με συνεχή και δυναμική παρουσία τόσο σε επιστημονικά συνέδρια, όσο και σε πλήθος μέσων κοινωνικής δικτύωσης, αποτελεί έναν από τους πλέον μάχιμους παιδιάτρους στην Ελλάδα.

Εγγραφείτε στο Newsletter μας!