19-02-2007
Δελτ Α' Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 49, 2002
Β. Μπενετου Π. Παναγιωτοπουλου E. Λαγκώνα
Οξεία λαρυγγίτιδα (Croup)
Πρόκειται για την πιο συχνή αιτία οξείας απόφραξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών στα βρέφη και στα παιδιά προσχολικής ηλικίας. Προκαλεί απόφραξη του αεραγωγού στη γλωττιδική και την υπογλωττιδική περιοχή. Διακρίνεται σε 2 τύπους:
1. Ιογενή
2. Σπασμωδική
ΙΟΓΕΝΗ!* = Συνώνυμος είναι ο όρος οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα
Ηλικία: 6 μηνών – 2 ετών
Εποχή: Αρχές φθινοπώρου και χειμώνα
Αίτια: Ιοί της παραγρίπης 1-3 (75%)
Αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (10%) Αδενοϊοί, Ρινοϊοί, Ιοί της γρίπης, ιλαράς και άλλοι Κλινική εικόνα: Σταδιακή έναρξη των συμπτωμάτων: προηγείται βήχας και ρινική καταρροή, με ή χωρίς πυρετό (<39°C). Συνήθως εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας
ΣΠΑΣΜΩΔΙΚΗ
Ηλικία: Μικρότερη των 5 ετών Εποχή: Όλο το χρόνο
Αίτια: Πιθανολογείται αλλεργικός μηχανισμός Κλινική εικόνα: Αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων: συνήθως αφύπνιση κατά τη διάρκεια της νύχτας Ανάρρωση: Ταχεία
Η αξιολόγηση της κλινικής βαρύτητας της οξείας λαρυγγίτιδας βασίζεται σε παραμέτρους που αναγράφονται στον πίνακα 1.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
1) Οξεία επιγλωττίτιδα
2) Μικροβιακή τραχειίτιδα
3) Ξένο σώμα στο λάρυγγα ή την τραχεία
4) Οπισθοφαρυγγικό ή περιαμυγδαλικό απόστημα
5) Λοιμώδης μονοπυρήνωση
6) Στένωση της υπογλωττιδικής περιοχής (π.χ. αιμαγγείωμα)
7) Στένωση της τραχείας (π.χ. αγγειακός δακτύλιος, όγκοι μεσοθωρακίου)
8) Αγγειοοίδημα
9) Παράλυση φωνητικών χορδών
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΛΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ (ΚΑΤΑ WESTLEY*)
| Παράμετροι Εισπνευστικός συριγμός | 0 Καθόλου | 1 Σε ηρεμία με το στηθοσκόπιο | 2 Σε ηρεμία χωρίς το στηθοσκόπιο | 3 | 4 | 5 |
| Εισολκές | Καθόλου | Ήπιες | Μέτριες | Σοβαρές | ||
| Είσοδος αέρα στην ακρόαση | Φυσιολογική | Μειωμένη | Σοβαρά μειωμένη | |||
| Κυάνωση | Καθόλου | Με κλάμα ή σε διέγερση | Σε ηρεμία | |||
| Επίπεδο συνείδησης συνείδησης | Φυσιολογικό | Επηρεασμένο |
ΗΠΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΡΙΑ ΚΡΙΣΗ: score < 5, ΣΟΒΑΡΗ: score >5 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: αν score <4: Δυνατή η επάνοδος στο σπίτι.
Αν score >4: Συνιστάται εισαγωγή στο νοσοκομείο.
*Westley CR, Cotton ΕΚ, Brooks JG. Nebulized racemicepinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child1978;132 (5):484-7.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΛΑΡΥΓΓΠΊΔΑΣ ΣΤΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ ή στο ΙΑΤΡΕΙΟ
ΗΠΙΑ ΚΡΙΣΗ (βράγχος φωνής, υλακώδης βήχας, διαλείπων εισπνευστικός συριγμός, χωρίς εισολκές μεσοπλευρίων διαστημάτων ή score <2):
1) Επιτρέπεται η επισκόπηση της στοματικής κοιλότητας με γλωσσοπίεστρο.
2) Χορήγηση εφάπαξ δόσης ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ: 0,2 mg/kg ΒΣ ρ.ο. ή Ι.Μ. (στην περίπτωση που το παιδί κάνει εμετούς ήδεν είναι συνεργάσιμο).
δηλ 3σταγόνες soldesanil/Kg ΒΣ = 0,2 mg/kg ΒΣ ρ.ο
(ανώτερη δόση 9 στ/Kg ΒΣ μέχρι 132 σταγόνες =6 ml soldesanil.)
Σκευάσματα:
Από το στόμα: Drops Soldesanil, 0,5 mg = 8 σταγόνες, 2mg = 32 σταγόνες
Decadron tabl 0,5 mg, Dexamethasone tabl 4 mg
Παρεντερικά: inj. sol. Decadron (8mg/2ml), Dexamethasone (8mg/2ml)
3) Δεν απαιτείται χορήγηση εισπνεόμενης αδρεναλίνης
4) Παραμονή τουλάχιστον 1 ώρα στα εξωτερικά ιατρεία.
Προϋποθέσεις για επάνοδο στο σπίτι:
Α) Δεν παρουσιάζει αυξημένο έργο αναπνοής (ταχύπνοια, εισολκές), χωρίς συριγμό σε ηρεμία, ενώ κα-
τά την ακρόαση σημειώνεται φυσιολογική είσοδος αέρα.
Β) Δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις για παραμονή στο νοσοκομείο (σημεία αφυδάτωσης ή τοξική εμφάνιση).
Γ) Δυνατότητα άμεσης μεταφοράς στο νοσοκομείο σε περίπτωση επανεμφάνισης των συμπτωμάτων.
Δ) Έχει λάβει τουλάχιστον μία δόση κορτικοστεροειδούς.
Οδηγίες προς τους γονείς (επί επανόδου στο σπίτι):
1) Χρησιμοποίηση υγραντήρα και καλός αερισμός στο υπνοδωμάτιο του παιδιού.
2) Επανάληψη της δόσης της δεξαμεθαζόνης 0,2 mg/kg ΒΣ από το στόμα το επόμενο βράδυ, εάν η συμπτωματολογία επιμένει. Επί επιδείνωσης των συμπτωμάτων συνιστάται η έγκαιρη χορήγηση της παραπάνω δόσης στο σπίτι και στη συνέχεια η μεταφορά στο νοσοκομείο για επανεκτίμηση.
3) Επαγρύπνηση των γονέων επί εμφάνισης πυρετού.
ΜΕΤΡΙΑ ΚΡΙΣΗ (βράγχος φωνής, υλακώδης βήχας, επίμονος εισπνευστικός συριγμός σε ηρεμία και εισολκές μεσοπλευρίων διαστημάτων ή score= 3-5):
1) Δεν επιτρέπεται η επισκόπηση της στοματικής κοιλότητας με γλωσσοπίεστρο.
2) Χορήγηση εφάπαξ δόσης ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ: 0,3-0,6 mg/kg ΒΣ Ι.Μ ή ρ.ο.
Μεγίστη δόση 24ωρου: 12 mg= 6*32 = 132 σταγ soldesanil= 6 ml soldesanil.
Εναλλακτικά: Εισπνοή διαλύματος ΒΟΥΔΕΣΟΝΙΔΗΣ 2mg εφάπαξ μέσω παροχής Ο2 7lt/min
Amp Pulmicort 0,5 mg/2ml, 8 ml σε 20 λεπτά Amp Pulmicort 1 mg/2ml, 4 ml σε 15 λεπτά
3) Εισπνοή ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗΣ* (διάλυμα 1:1000, amp 1mg/ml) με νεφελοποιητή μέσω παροχής Ο2 7lt/min σε δόση Ο, 5 ml/kg ΒΣ με μέγιστες δόσεις:
παιδιά < 1 έτους: 1 ml (+ 3 ml NaCI 0,9%)
παιδιά 1-4 ετών: 2,5 ml ( + 3 ml NaCI 0,9%)
παιδιά >4 ετών: 5 ml (3 ml NaCI 0,9%)
(*Να ελέγχεται η καρδιακή συχνότητα προ της χορηγήσεως της. Σε περίπτωση αυξημε’νης καρδιακής συχνότητας αποφεύγεται η χορήγηση της)
Εναλλακτικά:
Εισπνοή ΡΑΚΕΜΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΝΗΣ (Racepinephrine διάλυμα για νεφελοποίηοη 2,25%, amp 15ml, 1 ml=22,5mg) σε δόση: 0,05 ml/kg ΒΣ (+ 3ml NaCI 0,9%), μεγίστη δόση =0,5 ml.
(Η ρακεμική επινεφρίνη προτιμάται της κοινής αδρεναλίνης, εφόσον είναι διαθέσιμη. Μετά τη διάνοιξη της διατηρείται εκτός ψυγείου για έναν μήνα. Πρέπει να λαμβάνεται η δόση με αποστειρωμένη σύριγγα μίας χρήσεως, για να μη μολυνθεί το διάλυμα που θα μείνει στο φιαλίδιο.)
4) Παραμονή για 2 ώρες στα εξωτερικά ιατρεία και στη συνέχεια επανεκτίμηση.
ΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ: Εισαγωγή στο νοσοκομείο ΒΕΛΤΙΩΣΗ: Πληρούνται οι προϋποθέσεις επανόδου στο σπίτι και αποχωρεί με οδηγίες (όπως περιγράφονται στην ήπια κρίση).
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΛΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ
ΜΕΤΡΙΑ ΚΡΙΣΗ
1) Δεν επιτρέπεται η επισκόπηση της στοματικής κοιλότητας με γλωσσοπίεστρο.
2) Αποφυγή εκνευρισμού του παιδιού. Παραμονή στην αγκαλιά της μητέρας.
3) Δεν γίνεται αιμοληψία.
4) Χορήγηση εφάπαξ δόσης ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ: Σε περίπτωση που έχει δοθεί δόση 0,2 mg/kg ΒΣ στα ΕΙ, τότε χορηγείται σε δόση 0,4 mg/kg ΒΣ ΙΜ. Εάν δεν έχει δοθεί καθόλου στα ΕΙ, τότε δίνεται σε δόση 0,6 mg/kg ΒΣ ΙΜ.
5) Αν δεν έχει δοθεί εισπνοή αδρεναλίνης ή έχουν περάσει 2 ώρες από την προηγουμένη εισπνοή, τότε επιτρέπεται η επανάληψη (συνιστώνται μέχρι δύο ε-
παναλήψεις από την πρώτη δόση. Υπενθυμίζεται ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας).
Προτιμάται, εφόσον είναι διαθέσιμη:
Εισπνοή ΡΑΚΕΜΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΝΗΣ με νεφελοποιητή σε δόση 0,05 ml/kg ΒΣ, μεγίστη δόση =0,5 ml (+ 3ml NaCI 0,9%)
ή
Εισπνοή ΑΔΡΕΝΑΔΙΝΗΣ (διάλυμα 1:1000) με νεφελοποιητή σε δόση Ο, 5 ml/kg ΒΣ με μέγιστες δόσεις: παιδιά < 1 έτους: 1 ml (+ 3 ml NaCI 0,9%) παιδιά 1-4 ετών: 2,5 ml (+ 3 ml NaCI 0,9%) παιδιά > 4 ετών: 5 ml (+ 3 ml NaCI 0,9%)
Μπορεί ακόμα να προστεθεί στην παραπάνω αγωγή:
Εισπνοή ΒΟΥΔΕΣΟΝΙΔΗΣ με νεφελοποιητή μέσω παροχής Ο2,2mg εφάπαξ και στη συνέχεια 2mg/12ωρο για 2-3 ημέρες.
Σημειώνεται ότι το διάλυμα βουδεσονίδης μπορεί να συγχορηγηθεί με διάλυμα β2 διεγερτών και αντι-χολινεργικών μέσω νεφελοποιητή.
ΒΑΡΕΙΑ ΚΡΙΣΗ (επίμονος εισπνευστικός συριγμός σε ηρεμία, αύξηση του έργου της αναπνοής που υποδηλώνεται από τα ακόλουθα: σημαντική ταχύπνοια, έντονες εισολκές μεσοπλευρίων διαστημάτων, ωχρότητα ή κυάνωση, σημαντική διέγερση, εξάντληση ή ελάττωση του επιπέδου συνείδησης ή score>5)
1) Χορήγηση εφάπαξ δόσης ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ 0,6 mg/kg ΒΣ ΙΜ. Εφόσον τα συμπτώματα συνεχίζονται, μπορεί να δίδεται η παραπάνω εφάπαξ δόση για 2-3 ημέρες.
2) Έναρξη χορήγησης ΥΓΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ.
3) Επαναλαμβανόμενες δόσεις εισπνεόμενης ΡΑΚΕΜΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΝΗΣ ανά 2 ώρες (συνιστώνται μέχρι δύο επαναλήψεις από την πρώτη δόση. Εάν απαιτούνται περισσότερες δόσεις, συνιστάται ΗΚΓπα-ρακολούθηση).
4) Εισπνοή ΒΟΥΔΕΣΟΝΙΔΗΣ με νεφελοποιητή μέσω παροχής Ο2, 2mg εφάπαξ. Στη συνέχεια μπορεί να δίδεται ανά 12ωρο για 2-3 ημέρες.
ΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ: Μεταφορά στη ΜΕΘ
ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΑ: Σε περίπτωση συμμετοχής του κατώτερου αναπνευστικού είναι δυνατόν να χορηγηθεί ΜΕΘΥΛΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ (2 mg/kg ΒΣ διαιρεμένη σε 4 δόσεις ενδοφλεβίως), καθώς και εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά
Οι πληροφορίες που παρέχονται στο www.paidiatros.gr έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν μπορούν να υποκαταστήσουν την γνωμάτευση ή την επίσκεψη του γιατρού (ή άλλου λειτουργού Υγείας).
ΜΑΡΙΟΣ ΑΝΔΡΕΟΥ
ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΠΜ
