05-01-2008
Δ. Ζουμπουλάκης (2007)
Οξεία Λαρυγγίτιδα (Τρεις βιωματικές εμπειρίες)
Οξεία λαρυγγίτιδα ονομάζεται κάθε οξεία λοίμωξη του λάρυγγα με
συμμετοχή ή όχι των «γειτνιαζόντων τμημάτων του αναπνευστικού
συστήματος» (σύμφωνα με την ελληνική γλώσσα των παλαιότερων
βιβλίων).
Στα ξένα κλασικά συγγράμματα περιγράφεται η οξεία λαρυγγίτιδα
και ως ψευδο-κρούπ για να γίνεται ο διαχωρισμός από το «γνήσιο»
κρούπ: τη διφθεριτική λαρυγγίτιδα.
Το ψευδο-κρούπ οφείλεται κατεξοχήν στους ιούς της ινφλουέ-
ντζας, της παραϊνφλουέντζας, τους αδενοϊούς, τον αναπνευστικό
συγκυτιακό ιό (R.S.V) κ.α.
Στο ψευδο-κρούπ, υπό την ευρύτερη έννοια υπάγονται: η «σπα-
σμωδική» λαρυγγίτιδα (spasmodic-croup) αλλεργικής αιτιολογίας
και η λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα μικροβιακής αιτιολογίας (σταφυ-
λόκοκκοι, αιμόφιλος ινφλουέντζας, πνευμονιόκοκκος, κ.α).
Η κλινική εικόνα της οξείας λαρυγγίτιδας θα μπορούσε για πρα-
κτικούς λόγους να διαιρεθεί σε τρεις φάσεις.
Α΄φάση: Μετά από κάποια εμπύρετη λοίμωξη του αναπνευστικού
συστήματος, το παιδί εντελώς ξαφνικά (ιδίως τις νυκτερινές ώρες)
παρουσιάζει υλακώδη βήχα και βράγχος φωνής.
Β΄φάση: Βαθμηδόν προστίθενται αναπνευστικός συριγμός και
μικρής έκτασης εισολκή του επιγαστρίου.
Στην Γ΄φάση τα ανωτέρω συμπτώματα γίνονται εντονότερα, ο
δε άρρωστος εμφανίζει ωχρότητα, δύσπνοια και ταχυκαρδία. Αν η
κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, το τελικό στάδιο είναι
η κυάνωση και η ασφυξία. Η πολυετής εμπειρία μου έχει διδάξει, εξ
άλλου, να είμαι επιφυλακτικός όταν ο ασθενής με οξεία λαρυγγίτιδα
παρουσιάσει, πριν να εισέλθει στο ασφυκτικό στάδιο, «απατηλή»
εικόνα βελτίωσης, με σχετικά ήρεμη και «επιφανειακή» αναπνοή. Στη
διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνεται η εισρόφηση ξένου
σώματος, το οπισθοφαρυγγικό απόστημα, η οξεία επιγλωττίτιδα (αν
και ανήκει στις μικροβιακής αιτιολογίας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδες
αποτελεί ξεχωριστή κλινική οντότητα) και παλαιότερα η διφθεριτική
λαρυγγίτιδα.
Πρέπει να τονισθεί, ότι σε κάθε οξεία λαρυγγίτιδα επιβαρυντικοί
παράγοντες είναι το κάπνισμα και οι κάθε είδους
ρύποι ή βλαβερά στοιχεία της ατμόσφαιρας.
Παρόλο που έχουν περάσει τόσα χρόνια και η
διφθερίτιδα στη χώρα μας έχει σχεδόν εκριζωθεί,
κάθε οξεία λαρυγγίτιδα, υποσυνείδητα, ακόμη και
σήμερα με παραπέμπει στον «Άγγελο Στραγγαλιστή
των Παιδιών», όπως παραστατικά στα παλαιότερα
χρόνια αποκαλούσαν τη διφθεριτική λαρυγγίτιδα
(Γνήσιο κρούπ).
Την εποχή των περιστατικών, που θ αναφερθού-
με στη συνέχεια, στο Νοσοκομείο Παίδων «Αγία
Σοφία» -το μοναδικό παιδιατρικό Νοσοκομείο της
τότε εποχής- δεν υπήρχε ωτορινολαρυγγολογικό
τμήμα. Για τις τραχειοστομίες ή τις επείγουσες επεμ-
βάσεις έπρεπε οι άρρωστοι να μεταφέρονται στο
Νοσοκομείο του Ερυθρού Σταυρού. Το πιο σχετικά
εύχρηστο μέσο μεταφοράς των ασθενών ήταν σχεδόν
κατ αποκλειστικότητα το ταξί. Το ταξί, όμως, δεν
είχε τη δυνατότητα, λόγω ρυμοτομικής ανυπαρξίας
του γύρω χώρου, πρόσβασης στο Τμήμα Μακκά.
Έπρεπε, λοιπόν, εμείς (γονείς και υγειονομικό προ-
σωπικό) να μεταφέρουμε τον άρρωστο, υπό οποι-
εσδήποτε καιρικές συνθήκες, μέχρι το θυρωρείο.
Εκεί μας περίμενε το όχημα που θα μας οδηγούσε
στον Ερυθρό. Τα ασθενοφόρα ήταν σπάνιο είδος
πολυτελείας. Το μόνο που έχει παραμείνει από την
εποχή εκείνη «αλώβητο» είναι το σημείο αναφοράς:
το θυρωρείο.
ΠρωΤΟ ΠερισΤαΤικΟ
Προσκομίζεται αγόρι ηλικίας 3 ετών με βήχα,
βράγχος φωνής και έντονο κλάμα. Λόγω φόρτου
εργασίας, μόλις αντίκρυσαν το παιδί στα εξωτερικά
ιατρεία (άλλο «άγος» της εποχής) με «εμφανή» τα
συμπτώματα της λαρυγγίτιδας, το παρέπεμψαν (απ
ευθείας), χωρίς καν να το εξετάσουν, στο Τμήμα
Μακκά.
Από το ιστορικό, σύμφωνα με τα λεγόμενα της
μητέρας, το παιδί ενώ ήταν «βουτηγμένο» μέσα
στα παιχνίδια του, ξαφνικά άρχισε να κλαίει, να
είναι βραχνό και να δείχνει ότι «πονάει στο λαιμό
του». Δεν είχε προηγηθεί πυρετός ή κάποια «ιογε-
νής» λοίμωξη. Χωρίς αργοπορία και δευτερεύουσες
προκαταρκτικές κλινικές εξετάσεις, επικεντρωθήκα-
με στο πρόβλημα που ήταν «ο λαιμός». Κατά την
επισκόπηση της στοματικής κοιλότητας, έκπληκτοι,
παρατηρήσαμε μια ενσφηνωμένη, στη δεξιά αμυ-
γδαλή, δίπλα στη σταφυλή, πινέζα. Η πινέζα έπρεπε
άμεσα να απομακρυνθεί. Η πρώτη προσπάθεια αφαί-
ρεσής της (εκ μέρους μου) με μία λαβίδα απέτυχε.
Η πινέζα παρέμεινε πεισματικά αμετακίνητη. Στη
δεύτερη απόπειρά μας το αποτέλεσμα ήταν ακόμη
χειρότερο. Η πινέζα μετακινήθηκε και καρφώθηκε
βαθύτερα στο στόμιο της λαρυγγικής περιοχής.Ο
άρρωστος έπρεπε επειγόντως να διακινηθεί στον
Ερυθρό. Ακολουθώντας τη γνωστή διαδικασία: οι-
κογένεια, παιδί, νοσοκόμα και εγώ φθάνουμε ανα-
μένοντας το ταξί, στο θυρωρείο. Η κατάσταση του
παιδιού χειροτέρευε και το ταξί αργούσε. ʼρχισε
ο άρρωστος να παρουσιάζει σχετική κυάνωση και
ασφυκτικά φαινόμενα. Μέσα στον πανικό και την
έντονα «απειλητική» ανησυχία του περιβάλλοντος
του παιδιού κάνω την τελευταία άκρως επικίνδυνη,
πρέπει να το ομολογήσω, απόπειρα. Με τη βοήθεια
του θυρωρού και της έμπειρης «πρακτικής» αδελ-
φής, που ακινητοποιούν τον άρρωστο στο δωμάτιο
του θυρωρείου, βάζω το δάχτυλό μου βαθιά στο
λαιμό και αφαιρώ βίαια την πινέζα. Αποτροπιαστική
ενέργεια! Όμως, η ασφυξία απεφεύχθη, η δύσπνοια
και τα σημεία πνιγμονής βελτιώθηκαν. Δυστυχώς,
το παιδί υπέστη βαριές τραυματικές κακώσεις με
έντονη αιμορραγία στη γλώσσα, τις αμυγδαλές
και το βλεννογόνο. Ακόμα και το δικό μου δάχτυλο
αιμορραγούσε. Τελικά, για την αντιμετώπιση των
τραυματισμών και της αιμορραγίας διεκομίσθη το
παιδί στον Ερυθρό. Όμως, το εγχείρημα παρ όλη
την «αγριότητά» του είχε επιτυχή κατάληξη.
ΔευΤερΟ ΠερισΤαΤικΟ
Το δεύτερο περιστατικό αναφέρεται σε διφθεριτική
λαρυγγίτιδα (Γνήσιο κρούπ). Επρόκειτο για κορίτσι
4 ετών που προσεκομίσθη με συμπτώματα οξείας
λαρυγγίτιδας και βαριά κλινική εικόνα.
Στη διφθεριτική λαρυγγίτιδα, για να ξαναθυμη-
θούμε ορισμένα επιστημονικά δεδομένα, αυτό που
εντυπωσιάζει είναι η «τοξικότητα» του αρρώστου. Το
παιδί, όπως συχνά εκφραζόμαστε, είναι σε αντίθεση
με τις άλλες λαρυγγίτιδες, «επηρεασμένο». Η έναρξη
των συμπτωμάτων δεν είναι οξεία. Παράλληλα με
τη γενική επιβάρυνση του οργανισμού, το βράγχος
φωνής, η δύσπνοια, ο βήχας και η διόγκωση των
σύστοιχων λεμφαδένων στον τράχηλο εγκαθίστανται
με σχετικά βραδύ ρυθμό, «κλιμακωτά». Ο πυρετός
κατά κανόνα είναι μέτριος, ο δε ασθενής παρουσιάζει
κακοσμία του στόματος.
Και για να προσθέσουμε μερικά «ιστορικά» ψήγ-
ματα: η ετυμολογία της λέξης διφθερίτιδα προέρ-
χεται από τη Διφθέρα. Διφθέρα (σύμφωνα με το
λεξικό) σημαίνει «κατεργασμένο δέρμα με επιφάνεια
κατάλληλη για γραφή». Συνώνυμη λέξη είναι η περ-
γαμηνή. Επειδή στη διφθερίτιδα δημιουργούνται
«ψευδομεμβράνες» που μοιάζουν με τις διφθέρες,
ο Bretonneau το 1826 έδωσε στη νόσο την ονο-
μασία Διφθερίτιδα. Είναι αυτός που εφάρμοσε για
πρώτη φορά την τραχειοστομία. Τη διασωλήνωση
τη χρησιμοποιεί το 1885 ο J.O. Dwyer. O Behring,
τέλος, το 1893 με τον Ιάπωνα ερευνητή Κitasoto
ανακαλύπτει τον αντιδιφθεριτικό ορό.
Για το γράφοντα, ο οποίος έζησε τη ζοφερή επο-
χή της διφθερίτιδας, ο Behring αποτελεί ιδιάζουσα
ερευνητική προσωπικότητα. Για τούτο θεωρώ απα-
ραίτητο ένα σύντομο σκιαγράφημα της ζωής και
του έργου του.
Παιδί πολυμελούς οικογένειας (12 αδέλφια) κα-
τορθώνει και σπουδάζει ιατρική. Για να ανταπεξέλθει
στα έξοδα των σπουδών, εισέρχεται στη Στρατιωτική
Ακαδημία του Βερολίνου. Υπηρετεί ως στρατιωτικός
γιατρός 8 ολόκληρα χρόνια. Στο βαθμό του λοχαγού
παραιτείται και γίνεται βοηθός στο Ινστιτούτο Λοιμω-
δών Νόσων (1889), όπου Διευθυντής – Καθηγητής
ήταν ο R. Koch. Έκτοτε αρχίζουν και οι ερευνητι-
κές δραστηριότητες. Ανακαλύπτει την αντισηπτική
δράση του ιωδοφορμίου, την ανοσία των ποντικών
στον άνθρακα, την ικανότητα του ορού του αίματος
των «εμβολιαζομένων» ζώων να εξουδετερώνει την
διφθεριτική και την τετανική τοξίνη κ.ά.
Δημοσιεύει με τον Ιάπωνα Kitasoto στο 4ο τεύχος
της Γερμανικής Ιατρικής Επιθεώρησης την πρώτη
ανακοίνωση «Περί ανοσίας». Παρόλο δε, που η
ανακάλυψη αυτή υπήρξε η απαρχή «εξολόθρευσης»
της διφθερίτιδας, δεν προκάλεσε ιδιαίτερη εντύπωση.
Όταν ο Koch αρχίζει να δείχνει πραγματικό ενδι-
αφέρον για τις εργασίες του, τον συμβουλεύει να
απευθυνθεί για οικονομική ενίσχυση στις πλούσιες
φαρμακοβιομηχανίες. Η αντίδραση και από εκεί ήταν
η γραφειοκρατία, η δυσπιστία και τελικά η άρνηση.
Σκέπτεται ακόμη και να τα εγκαταλείψει. Οπότε στις
20 Δεκεμβρίου του 1891, στην Πανεπιστημιακή
Κλινική του Βερολίνου, που διηύθυνε ο γιατρός του
Γουλιέλμου του 2ου, Von Bergmann, πέθαινε κάποιο
κορίτσι γνωστής οικογένειας από διφθερίτιδα. Η
τραχειοστομία δεν είχε βελτιώσει την κατάσταση της
άρρωστης. Θυμήθηκαν και ζήτησαν τη βοήθεια του
Βehring. Xoρηγήθηκε ο αντιδιφθεριτικός ορός και το
κορίτσι σώθηκε. Από τότε αρχίζει ουσιαστικά και η
αποτελεσματική αντιμετώπιση της διφθερίτιδας.
Αλλά ας επανέλθουμε στο περιστατικό. Το παιδί,
σε βραχύ χρονικό διάστημα, άρχισε να γίνεται κυα-
νωτικό. Παρ όλη δε τη χορήγηση αντιδιφθεριτικού
ορού, πενικιλλίνης και οξυγόνου παρουσίαζε συνεχή
επιδείνωση. Προσπάθησα να το διασωληνώσω.
Λόγω του έντονου τοπικού οιδήματος, όμως, η
διασωλήνωση απέτυχε. Μόνο η τραχειοστομία θα
μπορούσε να το βοηθήσει. Σύμφωνα με τα τότε
χειρουργικάδεδομένα, η τραχειοστομία θα έπρεπε
να διενεργείται με μεγάλη προσοχή κάτω από τον
πρώτο δακτύλιο της τραχείας. Για την εξασφάλιση δε,
κατά τη διάρκεια της επέμβασης σταθερής αέρωσης,
η διασωλήνωση ήταν απαραίτητη. Με απλά λόγια ο
άρρωστος έπρεπε επειγόντως να μεταφερθεί στον
Ερυθρό. Η κατάσταση δυστυχώς του παιδιού είχε
τόσο επιβαρυνθεί, που τα χρονικά όρια διακίνησής
του στον Ερυθρό είχαν στενέψει υπερβολικά.
ʼρχισε ο πανικός. Κάποια απόφαση έπρεπε να
παρθεί άμεσα. Ο κλήρος έτυχε σε μένα. Με τα τότε
συνήθη αντισηπτικά μέσα και χωρίς κανενός είδους
«ειδικού» χειρουργικού εργαλείου -εγώ είχα εμπειρία
μόνο στις διασωληνώσεις- προσπάθησα με τη βοή-
θεια έμπειρης πρακτικής αδελφής να δημιουργήσω
δίοδο στην τραχεία (με κάποιο «τέμνον» αιχμηρό
αντικείμενο). Δεν θυμάμαι τι μεταχειρίσθηκα. Ούτε
είμαι βέβαιος αν η οπή (δίοδος) σχηματίστηκε κάτω
από τον πρώτο ή τον δεύτερο δακτύλιο της τραχεί-
ας. Μάλιστα για να μη ξανακλείσει το «άνοιγμα»,
τοποθέτησα ένα είδος αυτοσχέδιου βύσματος. Τα
υπόλοιπα αντιεπιστημονικά και πρωτόγνωρα δε
χρειάζεται να τ αναφέρω. Όμως, το παιδί περιέργως
ανακουφίσθηκε. Επανήλθε το χρώμα του. Μεταφέρ-
θηκε στον Ερυθρό και είχε ευνοϊκή εξέλιξη.
ΤριΤΟ ΠερισΤαΤικΟ
Είναι γνωστό στον ελεύθερο επαγγελματία παι-
δίατρο το είδος αυτής της «μητέρας – πελάτισσας».
Είχε την έφεση από μικρή να σπουδάσει ιατρική,
οι συνθήκες, όμως, δεν της το επέτρεψαν. Έκτοτε
ασχολείται και γοητεύεται από τα ιατρικά θέματα.
Σήμερα θα έμπαινε και στο διαδίκτυο. Έχει προσω-
πική γνώμη. Σχολιάζει και κάνει διαγνώσεις. Συχνά,
όπως ισχυρίζεται, καλύτερα από «πολλούς» γιατρούς.
Δίνει συμβουλές και φάρμακα. Τον ελεύθερο επαγ-
γελματία παιδίατρο, που του τηλεφωνεί συνεχώς και
σπάνια τον επισκέπτεται, τον «εκτιμά» βαθύτατα.
Τον έχει για τα «δύσκολα». Αντίθετα τους γιατρούς
των ασφαλιστικών ταμείων, που τους επισκέπτεται
συνεχώς, κάνουν στα παιδιά της τα εμβόλια και της
γράφουν «σωρηδόν» τα φάρμακα (που συχνά η
ίδια το απαιτεί), τους έχει από ελάχιστη έως καμία
εκτίμηση.
Μια τέτοια «μητέρα – πελάτισσα» λοιπόν, τηλε-
φωνούσε επί πενθήμερο και μου εξιστορούσε το
«δράμα» του τετράχρονου αγοριού της. Το παιδί
παραπονιόταν ότι δεν μπορούσε εύκολα να καταπιεί,
πονούσε, έβηχε και άρχισε να «βραχνιάζει». Δεν
άφηνε την ίδια να δει το στόμα του. Δεν είχε πυρετό,
ούτε «πρησμένες» αμυγδαλές. Όμως, επειδή όλο το
χειμώνα υπέφερε από τα «λαιμά» του, του έδωσε
από μόνη της αντιβιοτικό και ένα αντιβηχικό σιρόπι.
Παρόλα αυτά το παιδί δεν παρουσίαζε βελτίωση.
Προσπαθούσα «τηλεφωνικά» (και όσο ευγενικά
μπορούσα) να της δίνω ουδέτερες, στοιχειώδεις
οδηγίες: να μασά καλά και να πίνει πολλά υγρά,
μήπως είχε «καταπιεί» κάτι σκληρό. Η κατάσταση
παρέμενε δυστυχώς η ίδια, τα δε τηλεφωνήματα
είχαν πολλαπλασιαστεί.
Κάποια φορά «εδέησε» να φέρει το παιδί και στο
ιατρείο. Aκανθωτό μικρό κόκκαλο ψαριού αιωρείτο
στον περίγυρο του λάρυγγα. Το αφαίρεσα σχετικά
εύκολα (με μια λαβίδα) και το πρόβλημα «αυτό-
ματα» λύθηκε.
Σήμερα όλα αυτά ακούγονται ασφαλώς μακρινά,
περίεργα και εξωτικά. Πολλοί συνάδελφοι μάλιστα,
λόγω των διευκολύνσεων και του συχνά «απατηλού»
αισθήματος ασφάλειας που τους παρέχει η «αέναη»
πρόοδος της ιατρικής επιστήμης, ενδεχομένως και να
τα αμφισβητούν. Ας είναι ευγνώμωνες στην «καλή»
τους μοίρα και ας εύχονται να μη ζήσουν ανάλογες
εμπειρίες. «Εμπειρία, όπως λέγεται, δεν είναι αυτά
που μας συμβαίνουν, αλλά τι κάνουμε εμείς μ αυτά
που μας συμβαίνουν».
