19-05-2008
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Ο όρος φίμωση (φιμώνω = κλείνω) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου (κλειστή ακροποσθία).
Όμως, η κλειστή ακροποσθία είναι αποτέλεσμα τριών διαφορετικών καταστάσεων (βαλανοποσθικές συμφύσεις, στενή ακροποσθία,ξηρωτική βαλανίτιδα), οι οποίες έχουν διαφορετική κλινική εικόνα και διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση ανάλογα με την ηλικία.
Για το λόγο αυτό είναι λάθος να εκφράζονται με τον κοινό όρο «φίμωση», όπως μέχρι τώρα συνηθίζεται και να αντιμετωπίζονται ως ενιαία κλινική οντότητα.
Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να καθοδηγήσει τον παιδίατρο και τον παιδοχειρουργό στην αντιμετώπιση της κλειστής ακροποσθίας, λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα της πρόσφατης βιβλιογραφίας και αναθεωρώντας παλαιότερες απόψεις. Επισημαίνεται ο ρόλος της ακροποσθίας στη λειτουργικότητα του πέους και στη σεξουαλική επαφή και καταγράφονται τα προβλήματα από την έλλειψη της ακροποσθίας μετά από περιτομή. Καθορίζονται τα αίτια της κλειστής ακροποσθίας, οι ενδείξεις για την διάνοιξή της, όταν είναι απαραίτητο, η επιλογή των θεραπευτικών μεθόδων (συντηρητικών ή χειρουργικών), καθώς και τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους, με στόχο να διατηρηθεί η ακροποσθία και να αποτραπεί η περιτομή, όταν αυτή δεν είναι απολύτως απαραίτητη.
(Δελτ Α΄ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2008, 55(1):49-58)
Υποβλήθηκε: 10/10/06 50 Δελτ Α` Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 55, 2008
Λέξεις ευρετηριασμού: φίμωση, πλαστική ακροποσθίας, περιτομή.
Γεώργιος Ν. Περγάμαλης
Χειρουργός Παίδων
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.
Συνεργάτης: Ιατρικού Κέντρου Αθηνών
Ευρωκλινικής Παίδων
Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών «ΙΑΣΩ»
Βασ. Σοφίας 79, 11521, Κολωνάκι, Αθήνα
Τηλ: 210 7233823, Κιν. 6944529952
e-mail: pergama@otenet.gr
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο όρος φίμωση (φιμώνω = κλείνω) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου (κλειστή ακροποσθία).
Οι τρεις διαφορετικές κλινικές καταστάσεις στις οποίες οφείλεται η κλειστή ακροποσθία είναι οι βαλανοποσθικές συμφύσεις (preputial adhesions) (εικόνα 1), η στενή ακροποσθία – δακτύλιος ακροποσθίας (μερική ή φυσιολογική φίμωση – partial or physiological phimosis) και η ξηρωτική βαλανίτιδα (ολική ή παθολογική φίμωση – pathological or fullphimosis) Η ελλιπής κατανόηση της δομής, λειτουργίας και ανάπτυξης της ακροποσθίας στο παρελθόν και ο μη διαχωρισμός της φίμωσης σε μερική και ολική, οδήγησε μεγάλο αριθμό πληθυσμού στη χειρουργική αφαίρεση της ακροποσθίας (περιτομή – circumcision).
Εκτός των θρησκευτικών κανόνων και πολιτιστικών παραδόσεων που απαιτούν την περιτομή, παρατηρήθηκε σε πολλές χώρες ότι πολύ μεγάλος αριθμός νεογνών, βρεφών και παιδιών οδηγούντο σε περιτομή χωρίς την ύπαρξη σαφών ιατρικών ενδείξεων5-13.
Με τη διαπίστωση του σημαντικού ρόλου που παίζει η ακροποσθία στη λειτουργικότητα του πέους και στη σεξουαλική επαφή και με την κατάρριψη λανθασμένων εντυπώσεων που υπήρχαν για τη μεγαλύτερη νοσηρότητα του ουροποιογεννητικού συστήματος των μη περιτομηθέντων, αναθεωρήθηκε η αντιμετώπιση της αδυναμίας αποκάλυψης της βαλάνου14,15. Προτάθηκαν συντηρητικές θεραπείες, με την τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών και εναλλακτικές εγχειρητικές τεχνικές (πλαστική ακροποσθίας – preputioplasty), με σκοπό τη διατήρηση της ακροποσθίας.
Στην εργασία αυτή επισημαίνονται η δομή, η ανάπτυξη και η λειτουργία της ακροποσθίας, καταγράφονται τα προβλήματα από την έλλειψή της και καθορίζονται οι ενδείξεις και οι μέθοδοι για τη διάνοιξη της κλειστής ακροποσθίας, όταν είναι απαραίτητο.
ΔΟΜΗ, ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΚΡΟΠΟΣΘΙΑΣ
Η ακροποσθία είναι δομική και λειτουργική μονάδα του πέους, η οποία καλύπτει τη βάλανο, συμβάλλει στη λίπανσή της και διευκολύνει την ολίσθησή της, εξασφαλίζοντας μεγαλύτερο εύρος κινήσεων κατά τη σεξουαλική επαφή. Η ακροποσθία έχει δύο επιφάνειες, την έξω επιφάνεια η οποία αποτελείται από δέρμα και την έσω που αποτελείται από βλεννογόνο.
Μεταξύ των δύο επιφανειών παρεμβάλλεται λεπτό στρώμα λείων μυϊκών ινών, οι οποίες στο χείλος της ακροποσθίας σχηματίζουν σφιγκτήρα, που κρατά την ακροποσθία χαλαρά εφαπτόμενη στη βάλανο και συμμετέχει στην πτυχωτή ζώνη14-18 (εικόνα 4).
Οι δύο αυτές επιφάνειες συντρέχουν στο χείλος της ακροποσθίας σχηματίζοντας ζώνη μετάπτωσης από βλεννογόνο σε δέρμα. Η έσω επιφάνεια της ακροποσθίας καλύπτεται από υγρό, το οποίο αποτελείται από έκκριμα του προστάτη, της ουρήθρας και των αδένων που περιέχονται στο βλεννογόνο της ακροποσθίας19,20,21. Στο υγρό αυτό ανιχνεύθηκαν καθεψίνη Β, λυσοζίμη, χυμοθρυψίνη, κυττοκίνη, νευρονική ενολάση, χρωμογρανίνη και φερορμόνες (androsterone)15. Στην έσω και κάτω επιφάνεια της ακροποσθίας υπάρχει ο χαλινός του πέους, ο οποίος τη συνδέει με τη βάλανο. Ο χαλινός φέρει αρτηρία, η οποία συμβάλλει u963 στην αιμάτωση της βαλάνου, ενώ η ακροποσθία φέρει πλούσιο φλεβικό δίκτυο που συμβάλλει στην αποχέτευση του αίματος από τη βάλανο20 (εικόνα 4). Η ακροποσθία και ιδιαίτερα το χείλος της έχουν μια μοναδική ιστολογική δομή με σωματίδια αφής και άλλους νευρικούς σχηματισμούς, τα οποία την καθιστούν πρωτογενή αισθητήριο ιστό. Με την παρουσία μηχανοϋποδοχέων (σωμάτια Meissner και Vater – Pacini, κύτταρα Merkel) (εικόνα 5)15, θερμοϋποδοχέων και υποδοχέων πόνου, η ακροποσθία συμβάλλει σημαντικά στην αισθητικότητα του νευροαισθητηριακού άξονα πέους-βαλάνου. Η πτυχωτή ζώνη της ακροποσθίας έχει πολύπλοκο μηχανισμό. Με την αναδίπλωσή της διευκολύνει την ολίσθηση της βαλάνου κατά τη σεξουαλική επαφή. Συγχρόνως, όμως, εξαιτίας της πλούσιας αισθητικής νεύρωσης με αισθητήρες κίνησης, φαίνεται ότι συμμετέχει στην ερωτική διέγερση μέσω των κινήσεών της. Ίσως κάποιο ρόλο σε αυτό παίζει και ο χαλινός, ο οποίος συνδέεται άμεσα με την πτυχωτή ζώνη14,16,18,20,22,23,24. Σε σύγκριση με την ακροποσθία, η βάλανος του πέους έχει πολύ μικρότερη αισθητική νεύρωση25,26, μόνο η στεφάνη της βαλάνου έχει πλήθος αισθητικών υποδοχέων, γι’ αυτό και ο ερεθισμός της μπορεί να προκαλέσει εκσπερμάτιση27. Η προστασία της στεφάνης της βαλάνου από την ακροποσθία ίσως αποτρέπει την πρόωρη εκσπερμάτωση.
Στη νεογνική και βρεφική ηλικία, η αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου είναι κατάσταση φυσιολογική και οφείλεται συνήθως σε βαλανοποσθικές συμφύσεις ή σε στενή ακροποσθία. Με την πάροδο της ηλικίας η ακροποσθία διευρύνεται και η αποκάλυψη της βαλάνου είναι ευχερής15. Στο 4% των νεογνών η βάλανος αποκαλύπτεται ευχερώς και στο 50%
μερικώς. Σε ηλικία 10-15 χρονών, το 50-95% των παιδιών αποκαλύπτουν τη βάλανό τους χωρίς καμία προηγούμενη διαδικασία28-33. Πρέπει, δηλαδή, να γίνει κατανοητό ότι η ακροποσθία ακολουθώντας τη φυσιολογική της ανάπτυξη διευρύνεται μέχρι την εφηβική ηλικία και δεν πρέπει να παρεμποδίζεται να αναπτυχθεί φυσιολογικά, παρά μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις.
Η ακροποσθία παίζει σημαντικό ρόλο στην προστασία της βαλάνου και γενικότερα του ουρογεννητικού συστήματος και συγχρόνως συμμετέχει στη λειτουργία της σεξουαλικής επαφής με τους κάτωθι τρόπους15,17,19,21,24-29:
– Καλύπτει τη βάλανο του πέους προστατεύοντάς την από τριβή, ξήρανση και τραυματισμό.
– Το υγρό που καλύπτει το βλεννογόνο της ακροποσθίας, ενυδατώνοντας τη βάλανο, εμποδίζει την κερατινοποίησή της και προστατεύει τη νεύρωσή της. Τα συστατικά του υγρού αυτού έχουν αντιμικροβιακή και αντι-ιική δράση.
– Τα κύτταρα του Langerhans που περιέχονται στην ακροποσθία φαίνεται ότι μπορούν να
παρέχουν αντίσταση στο HIV και σε λοιμώξεις της ουρογεννητικής οδού.
– Προστατεύει το έξω στόμιο της ουρήθρας από στένωση.
– Προστατεύει τη βάλανο από τριβή και πόνο κατά τη συνουσία.
– Διευκολύνει την κίνηση του πέους κατά τη σεξουαλική επαφή.
– Συμμετέχει στην ερωτική διέγερση μέσω των φερορμονών, που εκκρίνονται από αδένες που περιέχονται σ’ αυτή.
– Συμμετέχει στην ερωτική ευχαρίστηση (ερεθισμός πέους – εκσπερμάτιση), η οποία απαιτεί την κατάλληλη συνοχή του νευροαισθητηριακού μηχανισμού (συμπαθητικού παρασυμπαθητικού) του πέους.
– Συγκρατεί λειαντικά υγρά, όπως το προστατικό υγρό που εκκρίνεται προ της εκσπερμάτισης.
– Προσφέρει δέρμα για πλαστική των βλεφάρων σε περιπτώσεις τραυματισμών ή εγκαυμάτων.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΗΣ ΑΚΡΟΠΟΣΘΙΑΣ (ΠΕΡΙΤΟΜΗ)
Η απώλεια της ακροποσθίας με την περιτομή δημιουργεί κερατινοποίηση και ξήρανση της βαλάνου, μείωση της αισθητικότητας του πέους (διατομή των νευρικών ινών των αισθητικών υποδοχέων) και μείωση του εύρους των κινήσεων κατά τη σεξουαλική επαφή. H περιτομή εμφανίζει σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές, συνήθεις (αιμορραγία, φλεγμονή, οίδημα, δυσουρικά ενοχλήματα)34,35,36,37 και μη συνήθεις (συρίγγια, υποσπαδίας, επισπαδίας,
στροφή πέους, κάμψη πέους, εμβυθισμένο πέος, νευρίνωμα κολοβώματος ακροποσθίας, λεμφοίδημα, νέκρωση του πέους, facitis, θάνατοι από αιμορραγία ή σηψαιμία κ.α.)36-49. Το 5-10% των περιτομηθέντων εμφανίζει στένωση του έξω στομίου της ουρήθρας λόγω μειωμένης αιμάτωσης, εξαιτίας της απολίνωσης της αρτηρίας του χαλινού σε συνδυασμό με
τον ερεθισμό λόγω τριβής18,50-53. Είναι μεγάλος ο αριθμός των περιτομηθέντων που παραπονείται για πόνο, τραυματισμό, αιμορραγία, προβλήματα στύσης κατά τη συνουσία και γενικότερα προβλήματα σεξουαλικής συμπεριφοράς37,54-58.
Οι παλαιότερες απόψεις ότι η περιτομή προστατεύει από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα59-65 (γονόκοκκο, ωχρά σπειροχαίτη, ακροχορδόνες, χλαμύδια, έρπητα, papillomavirus και HIV56), τον πεϊκό καρκίνο66 και τις ουρολοιμώξεις28,67,68,69
δεν ευσταθούν πλέον.
Υπάρχουν, επίσης, νομικοί που διερωτώνται αν είναι νομικά αποδεκτό να αποφασίζουν οι γονείς ή οι ιατροί για μία εγχείρηση ακρωτηριαστική και αμφίβολα απαραίτητη και όχι ο ενδιαφερόμενος70.
Είναι χαρακτηριστική η φράση του JE Wright “The fortunate foreskin of an infant boy will usually be left well alone by everyone but its owner –
Ευτυχής είναι η ακροποσθία ενός αγοριού που θα αφεθεί ήσυχη από όλους εκτός από τον ιδιοκτήτη της.
Η κλειστή ακροποσθία στην παιδική ηλικία μπορεί να οφείλεται σε τρεις διαφορετικές κλινικές
καταστάσεις4,34,72:
– Τις βαλανοποσθικές συμφύσεις (preputial adhesions), οι οποίες είναι φυσιολογικός ε-
πιθηλιακός ιστός που παρεμβάλλεται μεταξύ ακροποσθίας και βαλάνου. Συνήθως λύονται
αυτόματα και διαχωρίζεται το έσω πέταλο της ακροποσθίας από τη βάλανο στους πρώτους 6 μήνες μέχρι τα 3 χρόνια. Ωστόσο, είναι δυνατό να παραμείνουν μέχρι και την εφηβεία.
– Τη στενή ακροποσθία – δακτύλιος ακροποσθίας (μερική ή φυσιολογική φίμωση – partial or
physiological phimosis), η οποία είναι ένας ινώδης δακτύλιος του χείλους της ακροποσθί-
ας που συνήθως διευρύνεται μέχρι την ηλικία των 5-7 χρόνων ή σπανιότερα και μέχρι την
εφηβεία73.
– Την ξηρωτική βαλανίτιδα (ολική ή παθολογική φίμωση – pathological or full phimosis), η οποία αναπτύσσεται συνήθως μετά την ηλικία των 5 χρόνων και έχει συγκεκριμένη κλινική εικόνα που τη διαχωρίζει από τη στενή ακροποσθία, αν και ο διαχωρισμός αυτός δεν είναι πάντοτε σαφής, διότι δεν έχουν καθορισθεί αντικειμενικά κριτήρια8,15,34,74.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΑΚΡΟΠΟΣΘΙΑΣ
Λαμβάνοντας υπόψη την ανάπτυξη της ακροποσθίας μέχρι την εφηβεία και το σημαντικό ρόλο που παίζει στη σεξουαλική επαφή, πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η κλειστή ακροποσθία δεν χρειάζεται διάνοιξη πριν την έναρξη της σεξουαλικής επαφής, παρά μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις.
Στους ασθενείς που διατηρούν στενή ακροποσθία, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, με την έναρξη της εφηβείας (μετά την ηλικία των 10 χρόνων) πρέπει να γίνεται διάνοιξη της ακροποσθίας, ώστε να είναι ευχερής η αποκάλυψη της βαλάνου. Ο λόγος είναι αφενός η δυσκολία (πόνος) που θα αντιμετωπίσουν κατά τον αυνανισμό και τη σεξουαλική επαφή και αφετέρου
ο κίνδυνος δημιουργίας δευτερογενούς φίμωσης εξαιτίας τραυματισμών τριβής75,76.
Οι ενδείξεις για διάνοιξη της κλειστής ακροποσθίας πριν την έναρξη της σεξουαλικής επαφής, καθώς και η μέθοδος αποκατάστασής της, είναι ανάλογες με την αιτία που την προκαλεί.
Βαλανοποσθικές συμφύσεις
Οι ενδείξεις για διάνοιξη της κλειστής ακροποσθίας εξαιτίας της ύπαρξης βαλανοποσθικών συμφύσεων είναι η βαλανοποσθίτις και η συγκέντρωση επιθηλιακών κυττάρων που αποπίπτουν (εικόνα 1, βέλος). Τα απεπτωκότα επιθηλιακά κύτταρα συγκεντρώνονται μεταξύ της ακροποσθίας και της βαλάνου, δημιουργούν τοπικά ενοχλήματα κνησμού ή νυγμού, αυξάνουν την τριβή και κατά συνέπεια την πιθανότητα δημιουργίας βαλανοποσθίτιδας. Η
υποτροπιάζουσα βαλανοποσθίτιδα συμβάλλει στη δημιουργία ουλώδους ιστού και στην πρόκληση παθολογικής – ολικής φίμωσης.
Ωστόσο, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται καμία θεραπεία, παρά μόνο πριν την έναρξη της σεξουαλικής επαφής, εφόσον εξακολουθεί να υπάρχει κλειστή ακροποσθία. Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι εάν μετά την ηλικία των 3-5 χρόνων δεν αποκαλύπτεται ευχερώς η βάλανος, εξαιτίας βαλανοποσθικών συμφύσεων, πρέπει να γίνεται λύση αυτών28, λόγω της αυξημένης τριβής του πέους με τα χέρια μετά την ηλικία αυτή και λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας δημιουργίας τραυματισμού και φλεγμονής του χείλους της ακροποσθίας στην προσπάθεια αποκάλυψης της βαλάνου. Η άποψη
αυτή φαίνεται ότι είναι ξεπερασμένη, γιατί στηρίζεται στην πιθανότητα και δεν θα πρέπει βασιζόμενοι σε τέτοιες δημοσιεύσεις να προβαίνουμε σε λύση των βαλανοποσθικών συμφύσεων χωρίς τις προαναφερθείσες ενδείξεις.
Όταν η λύση των συμφύσεων κριθεί απαραίτητη, πρέπει να γίνεται μετά από εφαρμογή τοπικού αναισθητικού και με χειρουργικό εργαλείο. Πρέπει να τονιστεί ιδιαιτέρως ότι η προσπάθεια διάνοιξης της κλειστής ακροποσθίας, λόγω βαλανοποσθικών συμφύσεων, χωρίς να υπάρχει η εμπειρία και με βίαιο τρόπο, δημιουργεί τραυματισμούς στο χείλος
της ακροποσθίας, οι οποίοι μπορούν να οδηγήσουν στη δημιουργία ουλής (ίνωση) και δευτερογενούς φίμωσης.
Ξηρωτική βαλανίτιδα (ολική φίμωση)
Η ξηρωτική βαλανίτιδα αναπτύσσεται συνήθως μετά την ηλικία των 5 χρόνων και ιστολογικά εμφανίζει οίδημα δέρματος, λεμφοκυτταρική διήθηση και εκφύλιση των κυττάρων της στιβάδας του Malpighii8,74,77. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η περιτομή (αφαίρεση της ακροποσθίας) είναι η μόνη ενδεδειγμένη θεραπεία, άλλοι όμως υποστηρίζουν ότι ο συνδυασμός τοπικής θεραπείας με στεροειδή και πλαστικής της ακροποσθίας, όταν
εφαρμόζεται εγκαίρως, έχει αποτέλεσμα στο 20% περίπου των ασθενών78-81. Το ερώτημα βέβαια είναι αν αξίζει να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε την ακροποσθία με τον τρόπο αυτό, υποβάλλοντας ένα παιδί σε μια δεύτερη εγχείρηση (περιτομή), μιας και το ποσοστό αποκατάστασης στις περιπτώσεις ξηρωτικής βαλανίτιδας είναι πολύ μικρό.
Στενή ακροποσθία (μερική φίμωση)
Οι ενδείξεις για διάνοιξη της στενής ακροποσθίας και αποκάλυψης της βαλάνου πριν την έναρξη της σεξουαλικής ζωής είναι η υποτροπιάζουσα βαλανοποσθίτις, οι ουλές του χείλους της ακροποσθίας, που προέρχονται συνήθως από τραυματισμούς στην προσπάθεια διάνοιξης και τοπικά ενοχλήματα από συγκέντρωση κυττάρων που αποπίπτουν. Η διάταση
της ακροποσθίας κατά την ούρηση (ballooning), η ουρολοίμωξη χωρίς άλλη αιτία και η παραφίμωση είναι καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν συγκρουόμενες απόψεις για την αντιμετώπισή τους34,81,82,83. Ο παιδίατρος και ο παιδοχειρουργός πρέπει βέβαια να
λαμβάνουν υπόψη τους τον κάθε ασθενή εξατομικευμένα και τις συνθήκες που μπορεί να οδηγήσουν σε ουλοποίηση του χείλους της ακροποσθίας και δευτερογενή φίμωση.
Μέχρι της αρχές της δεκαετίας του ’70 η αποκατάσταση της στενής ακροποσθίας ήταν η περιτομή.
Στη συνέχεια προτάθηκαν εναλλακτικές θεραπείες με σκοπό τη διατήρηση της ακροποσθίας στις περιπτώσεις που δεν είναι απαραίτητος ο ακρωτηριασμός της.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση με την τοπική εφαρμογή στεροειδών βρίσκει πολλούς υποστηρικτές, οι οποίοι ισχυρίζονται ότι το ποσοστό αποκατάστασης
φθάνει το 70-90%. Το θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει τοπική εφαρμογή στεροειδών (betamethasone 0,05%, clobetasole propionate κ.α.) για 1 μήνα, δύο φορές ημερησίως και μετά προσπάθεια διάνοιξης81,82,84-89. Η τοπική εφαρμογή μη στεροειδών
(diclofenac) προτείνεται από μερικούς, είναι όμως μικρός ο αριθμός των ασθενών στους οποίους έχει εφαρμοστεί90.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της μερικής φίμωσης με πλαστική της ακροποσθίας έχει ως αποτέλεσμα τη διεύρυνση του στενού δακτυλίου, χωρίς την αφαίρεση της ακροποσθίας. Με την πλαστική της ακροποσθίας επιτυγχάνεται καλύτερο λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα και πολύ μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, σε σχέση με την
περιτομή. Έχουν εφαρμοσθεί διάφορες τεχνικές πλαστικής της ακροποσθίας91-98, οι οποίες έχουν όλες ως στόχο τη διεύρυνση του δακτυλίου της ακροποσθίας και τη διατήρησή της. Η πλάγια αμφοτερόπλευρη πλαστική της ακροποσθίας φαίνεται να είναι η επικρατέστερη, διότι σε σχέση με τις υπόλοιπες έχει μικρότερο ποσοστό επαναστένωσης και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Όταν η διάνοιξη της κλειστής ακροποσθίας κριθεί απαραίτητη από τον παιδοχειρουργό και εφόσον υπάρχουν οι προαναφερθείσες ενδείξεις, θα πρέπει αρχικά να εφαρμοσθεί τοπική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και σε περίπτωση μη επιθυμητού αποτελέσματος, να διενεργηθεί πλαστική της ακροποσθίας (εικόνα 6).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου (κλειστή ακροποσθία) οφείλεται σε βαλανοποσθικές συμφύσεις, στενή ακροποσθία και ξηρωτική βαλανίτιδα. Η ακρίβεια της διάγνωσης είναι πολύ σημαντική, γιατί οι τρεις αυτές διαφορετικές κλινικές καταστάσεις έχουν διαφορετική αντιμετώπιση.
Η στενή ακροποσθία και οι βαλανοποσθικές συμφύσεις είναι καταστάσεις φυσιολογικές και μέχρι την έναρξη της εφηβείας περιμένουμε την αυτόματη διεύρυνση της ακροποσθίας, ενώ η ξηρωτική βαλανίτις αναπτύσσεται κατά κανόνα μετά τα πέντε χρόνια.
Διάνοιξη πριν την έναρξη της εφηβείας θα πρέπει να διενεργείται μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Ωστόσο, εφόσον η ακροποσθία παραμένει κλειστή στην έναρξη της εφηβείας, η διάνοιξη είναι επιβεβλημένη προκειμένου να αποφεύγεται δυσκολία κατά τη σεξουαλική επαφή.
Όταν κριθεί απαραίτητη η διάνοιξη της ακροποσθίας, πρέπει να επιλέγεται η συντηρητικότερη μέθοδος με στόχο τη διατήρηση της ακροποσθίας και να καταφεύγουμε στην περιτομή μόνο όταν οι υπόλοιπες προσεγγίσεις έχουν εξαντληθεί και άρα η περιτομή είναι αναγκαία.
Η θεραπεία εκλογής των βαλανοποσθικών συμφύσεων είναι η λύση των συμφύσεων και της στενής ακροποσθίας αρχικά, η τοπική εφαρμογή στεροειδών και σε περίπτωση αποτυχίας η πλαστική της ακροποσθίας. Η ξηρωτική βαλανίτιδα είναι η μόνη αιτία της κλειστής ακροποσθίας όπου η περιτομή φαίνεται ότι έχει πλεονέκτημα σε σχέση με τις άλλες
μεθόδους θεραπείας, αν και ο συνδυασμός εφαρμογής στεροειδών και πλαστικής της ακροποσθίας πρέπει να μελετηθούν περισσότερο.
Τέλος, πρέπει να τονιστεί ότι η εφαρμογή της θεραπείας με στεροειδή, η πλαστική της ακροποσθίας ή ο συνδυασμός και των δύο μπορεί να αποτρέψει τον ακρωτηριασμό της ακροποσθίας, η οποία προστατεύει τη βάλανο και παίζει σημαντικό ρόλο στη
σεξουαλική επαφή.
πατήστε εδώ για την pdf μορφή
Phimosis: myth and reality
G. Pergamalis
(Ann Clin Paediatr 2008, 55(1):49-58)
The term “phimosis” (from the Greek world “φιμώνω”
– fimono = I close) is used in order to describe the “non
retractile foreskin” (closed prepuce). However the non
retractile foreskin is caused by preputial adhesions, narrow
prepuce or balanitis xerotica obliterans. The therapeutic
approach of non retractile foreskin depends on its cause
and the age of the patient. For this reason it is wrong
to use the common term “phimosis”, to describe three
different clinical entities.
The purpose of this study is to review the medical
literature on the non retractile foreskin and help the
pediatrician and the pediatric surgeon on its daily practice.
The focus on the study is in the role of prepuce in
the function of the penis and sexual contact and in the
problems arising from the circumcision. The indications
for the preservation of the prepuce, the treatment of the
non retractile foreskin as well as the pros and cons of
different therapeutic approaches are described.
Key words: non retractile foreskin, prepuce, phimosis
treatment, preputioplasty, preputial plasty, circumcision.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CDJ.
Circumcision for phimosis and other medical
indications in Western Australian boys. Med J
Aust 2003; 178:155-158.
2. Rickwood AMK, Kenny SE, Donnell SC. Towards evidence
based circumcision of English boys: survey of
trends in practice. BMJ 2000; 321:792-793.
3. Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis
in boys. BJU Int 1999; 84:101-102.
4. Paddy A. Dewan. Treating phimosis. MJA 2003;
178:148-150.
5. Dunsmuir WD, Gordon ΕM. The history of circumcision.
BJU Int 1999; 83(Suppl 1):1-12.
6. Glass JM. Religious circumcision: A Jewish view. BJU
Int 1999; 83:17-21.
7. Rizvi SAH, Naqvi SAA, Hussain M, Hasan AS. Religious
circumcision: A Muslim view. BJU Int 1999;
83(Suppl 1):13-16.
8. Rickwood AM, Walker J. Is phimosis over diagnosed in
boys and are too many circumcisions performed
in consequence? Ann R Coll Surg Engl 1989;
71:275-277.
9. Denniston GC. Circumcision: An iatrogenic epidemic.
In Denniston GC. Milos MF. eds. Sexual Mutilation
– a Human Tragedy. 1 Chapt 8 London:
Plenum Press 1997; p. 103-9.
10. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CD.
Routine circumcision practice in Western Australia
1981-1999. ANZ J Surg 2003 Aug; 73:610-4.
11. Huntley JS, Bourne MC, Munro FD, Wilson-Storey D.
Troubles with the foreskin: one hundred consecutive
referrals to paediatric surgeons. JR Soc
Med 2003 Sep; 96:449-51.
12. Griffiths D, Frank JD. Inappropriate circumcision
referrals by GPs. J R Soc Med 1992; 85:324–5.
13. Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred
for circumcision? Br Med J 1993; 306:28.
14. Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce:
specialized mucosa of the penis and its loss to
circumcision. Br J Urol 1996; 77:291-5.
15. Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. Br J Urol 1999;
83(Suppl. 1):34-44.
16. Parkash S, Jeyakumar S, Subramanyan K, et al. Human
subpreputial collection: its nature and formation.
Journal of Urology 1973; 110:211-212.
17. Lakshmanan S, Prakash S. Human prepuce: Some
aspects of structure and function. Indian Journal
of Surgery 1980; 44:134-137.
18. Persad R, Sharma J, McTavish J, et al. Clinical presentation
and pathophysiology of meatal steno56
Δελτ Α` Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 55, 2008
sis following circumcision. Brit J Urol 1995;
75:91-93.
19. Prakash S, Raghuram R, Venkatesan, et al. Sub-preputial
wetness – Its nature. Ann Nat Med Sci (India)
1982; 18(3):109-112.
20. Werker PMN, Terng ASC, Kon M. The prepuce free flap:
dissection feasibility study and clinical application
of a superthin new flap. Plastic & Reconstructive
Surgery 1998; 102:1075-82.
21. Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Immunological
functions of the human prepuce. Sex Transm Inf
1998; 74:364-7.
22. Warren JP, Bigelow J. The case against circumcision.
British Journal of Sexual Medicine Sept/
Oct 1994; p. 6-8.
23. Milos M, Macris D. Circumcision: Effects upon human
sexuality. Encyclopedia of Human Sexuality (New
York: Garland Pub. 1994) p. 119-122.
24. Cold CJ, McGrath KA. Anatomy and histology of
the penile and clitoral prepuce in primates. In
Male and Female Circumcision, Denniston GC,
Hodges FM, Milos MF eds. Kluwer Academic/
Plenum Publishers, New York 1999.
25. Halata Z, Munger BL. The neuroanatomic basis for
the protopathic sensibility of the human glans.
Brain Research 1986; 371:205-230.
26. Halata Z, Spaethe A. Sensory innervation of the human
penis. Adv Exp Med Biol 1997; 424:265-6.
27. Zwang G. Functional and erotic consequences of
sexual mutilations. In: GC Denniston and MF
Milos, eds. Sexual Mutilations: A Human Tragedy
New York and London: Plenum Press 1997
(ISBN 0-306-45589-7).
28. Gairdner D. The fate of the foreskin. BMJ December
1949; 2:1433-1437.
29. Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child
1968; 43:200-2.
30. Kayaba H, et al. Analysis of shape and retract ability
of the prepuce in 603 Japanese boys. Journal of
Urology 1996; 156:1813-1815.
31. Imamura E. Phimosis of infants and young children
in Japan. Acta Paediatr Jpn 1997; 39:403-5.
32. Hill G. Circumcision for phimosis and other medical
indications in Western Australian boys (Letter).
Med J Aust 2003; 178:587.
33. Ishikawa E, Kawakita M. Preputial development in Japanese
boys. Hinyokika Kiyo 2004; 50:305-8.
34. Rickwood AM. Medical indications for circumcision.
BJU Int 1999; 83(Suppl 1):45-51.
35. Williams N, Kapila L. “Complications of Circumcision”.
Br J Surg 1993; 80:1231-36.
36. Kaplan GW. “Complications of circumcision”. Urol
Clin N Amer 1983; 10:543-549.
37. JP Gearhart. “Complications of Pediatric Circumcision”
Urologic Complications, Medical and
Surgical, Adult and Pediatric, ed. F. F. Marshall
(Chicago: Year Book Medical Publishers 1986)
p. 387-396.
38. JF McCarty. “Routine Surgery Turns to Tragedy as
Three Week Old Baby Boy Die” The Plain Dealer.
October 20 1998; p. 1A.
39. Gluckman GR et al. “Newborn Penile Glans Amputation
during Circumcision and Successful
Reattachment”. Journal of Urology (Baltimore)
1995; 153:3 Part 1 p. 778-9.
40. Hanukoglu A, Danielli L, Katzir Z, Gorenstein A, Fried
D. “Serious complications of routine ritual circumcision
in a neonate: hydro ureteronephrosis,
amputation of glans penis, and hyponatraemia”.
Eur J Pediatr 1995; 154:314-5.
41. Audry G, Buis J, Vazquez MP, Gruner M. “Amputation
of penis after circumcision-penoplasty using
expandable prosthesis”. Eur J Pediatr Surg
1994; 4:44-5.
42. Yilmaz AF, Sarikaya S, Yildiz S, et al. “Rare Complication
of Circumcision: Penile Amputation and
Reattachment”. European Urology (Basel) 1993;
23(3):423-424.
43. Azmy A, Boddy SA, Ransley PG. “Successful Reconstruction
following Circumcision with Diathermy”.
Br J Urol 1985; 57:587-8.
44. Hanash KA. “Plastic Reconstruction of Partially Amputated
Penis at Circumcision”. Urology 1981;
18:291-3.
45. Izzidien AY. “Successful Replantation of a Traumatically
Amputated Penis in a Neonate”. Journal of
Pediatric Surgery 1981; 16:2,202-203.
46. Yazici M, Etensel B, Gursoy H. A very late onset
urethral fistula coexisting with skin bridge after
neonatal circumcision: a case report. J Pediatr
Surg 2003 Apr; 38:642-3.
47. Esen AA, Aslan G, Kazimoglu H, Arslan D, Celebi I.
Concealed penis: rare complication of circumcision.
Urol Int 2001; 66:117-8.
48. RD Talarico and JE Jasaitis. “Concealed Penis: A Complication
of Neonatal Circumcision”. Journal of
Urology 1973; 110:732-733.
49. Bergeson PS, Hopkin RJ, Bailey RB, McGill LC, and Piatt
JP. “The Inconspicuous Penis”. PEDIATRICS
1993; 92:794-799.
50. Van Howe RS. Variations in penile appearance and
findings: a prospective study. Br J Urol 1997;
80:776-82.
51. Patel H. The problem of routine circumcision. Can
Δελτ Α` Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 55, 2008 57
Med Assoc J 1966; 95:576.
52. Stenram A, Malmfors G, Okmian L. Circumcision
for phimosis: a follow-up study. Scand J Urol
Nephrol 1986; 20:89-92.
53. Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective
survey of the indications and morbidity of circumcision
in children. Eur Urol 1985; 11:184-7.
54. Goldman R. The psychological impact of circumcision.
BJU Int 1999; 83:Suppl. 1:93-102.
55. K O’ Hara and J O’Hara. The effect of male circumcision
on the sexual enjoyment of the female
partner. BJU Int 1999; 83:Suppl. 1:79-84.
56. Milos MF. “Sexual Mutilations: A Human Tragedy”
[Proceedings of the Fourth International Symposium
on Sexual Mutilations, Lausanne 1996].
New York: Plenum Press 1997; p. 125-9.
57. Hammond T. “Long-Term Consequences of Neonatal
Circumcision: A Preliminary Poll of Circumcised
Males” in Denniston GC, Milos MF, eds., “Sexual
Mutilations: A Human Tragedy” [Proceedings of
the Fourth International Symposium on Sexual
Mutilations, Lausanne 1996]. New York: Plenum
Press 1997; p. 125-9.
58. Hammond T. A Preliminary Poll of Men Circumcised
in Infancy or Childhood. BJU Int 1999; 83:Suppl.
1:85-92.
59. Smith GL, Greenup R, Takafuji ET. “Circumcision as a
Risk Factor for Urethritis in Racial Groups”. Am
J Public Health 1987; 77:452-4.
60. Donovan B, Basset I, Bodsworth NJ. “Male Circumcision
and Common Sexual Transmitted Diseases
in a Developed Nation Setting”. Genitourin Med
1994; 70:317-20.
61. Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. “Clinical Presentation
of Genital Warts among Circumcised and
Uncircumcised Heterosexual Men Attending
an Urban STD clinic”. Genitourin Med 1993;
69:262.
62. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW. “Circumcision
in the United States: Prevalence, Prophylactic
Effects, and Sexual Practice”. JAMA 1997;
277:1052-7.
63. Tanne JH. “US has epidemic of sexually transmitted
disease”. BMJ 1998; 317:1616.
64. World Health Organization. Global Programme on
AIDS. Quarterly Report. July 3 1995 http:///www.
cdc.gov.
65. Van Howe RS. Does circumcision influence sexually
transmitted disease? A literature review. BJU Int
1999; 83:Suppl. 1:52-62.
66. American Cancer Society “MisleadingInforma
t i o n ” h t t p : / /www2 . c a n c e r . o r g / z i n e
/001/001_11051998_0.html.
67. Altschul MS. “The Circumcision Controversy” (editorial).
Am Fam Physician 1990; 41:817-820.
68. Mueller ER, Steinhardt G, Naseer S, et al. “The incidence
of genitourinary abnormalities in circumcised and
uncircumcised boys presenting with an initial
urinary tract infection by 6 months of age”.
Pediatrics 1997; 100(Supplement):580.
69. Teresa To, Mohammad Agha, Paul T Dick, William Feldman.
“Cohort Study on Circumcision of Newborn
Boys and Subsequent Risk of Urinary-tract Infection”.
The Lancet 1998; 352:1813-1816.
70. Van Howe RS, Svoboda JS, Dwyer JG, Price CP. Involuntary
circumcision the legal issues. BJU Int
1999; 83:Suppl. 1:63-73.
71. Wright JE. Further to “the further fate of the foreskin”.
Update on the natural history of the foreskin.
Med J Aust 1994; 160:134-135.
72. Segura CG. Urine flow in childhood: a study of flow
chart parameters based on 1.361 uroflowmetry
tests. J Urol 1997; 157:1426–8.
73. Clemmensen OJ, Krogh J, Petri M. The histologic
spectrum of prepuces from patients with phimosis.
Am J Dermatopathol 1989; 10: 104-8.
[Medline].
74. Bale RM, Lochhead A, Martin HC, Gollow I. Balanitis
xerotica obliterans in children. Pediatr Pathol
1987; 7:617-27.
75. Beauge M. “Conservative Treatment of Primary
Phimosis in Adolescents”. Faculty of Medicine,
Saint-Antoine University, Paris VI, 1991. Translated
by Dr. JP Warren.
76. Noble E, Sorger L. “The Joy of Being a Boy,” New
Life Images 1994.
77. Gordon Α, Collin J. Save the normal foreskin. ΒΜJ
1993; 306:1-2.
78. Das S, Tunuguntla HS. Balanitis xerotica obliterans-a
review. World J Urol 2000; 18:382-7.
79. Kiss A, Csontai A, Pirot L, Nyirady P, Merksz M, Kiraly
L. The response of balanitis xerotica obliterans to
local steroid application compared with placebo
in children. J Urol 2001; 165:219-220.
80. Neuhaus IM, Skidmore RA. Balanitis xerotica obliterans
and its differential diagnosis. J Am Board Fam
Pract 1999; 12:473-6.
81. Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE. Medical management
of phimosis in children: our experience
with topical steroids. J Urol 1999; 162:1162-4.
82. Farshi Z, Atkinson KR, Squire R. A study of clinical
opinion and practice regarding circumcision.
Arch Dis Child 2000; 83:393-396.
83. Babu R, Harrison SK, Hutton KA. Ballooning of the
58 Δελτ Α` Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 55, 2008
foreskin and physiological phimosis: is there any
objective evidence of obstructed voiding? BJU
Int 2004; 94(3):384-7.
84. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of
phimosis in boys. J Urol 1999; 162:861-863.
85. Dewan PA, Tieu HC, Chieng BS. Is circumcision necessary?
Journ of Paed and Child Health 32:4:285-
289.
86. Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, MacNeily AE, Nickel
JC. Treatment of phimosis with topical steroids
in 194 children. J Urol 2003; 169:1106-8.
87. Van Basten JP, de Vijlder AM, Mensink HJ. The use
of corticosteroid cream to treat phimosis. Ned
Tijdschr Geneeskd 2003; 147:1544-7.
88. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid
therapy as an alternative to circumcision for
phimosis in boys younger than 3 years. J Urol
2002; 168:1746-7.
89. Webster TM, Leonard MP. Topical steroid therapy for
phimosis. Can J Urol 2002; 9:1492-5.
90. M. Kemal Atilla, Rusen Dündaröz, Oner Odabas, Haluk
Oztürk, Ridvan Akin and Erdal Gökçay. A non
surgical approach to the treatment of phimosis:
local nonsteroidal anti-inflammatory ointment
application. Journal of Urology 1997 July;
158:196-197.
91. Emmett AJ. Four V flap repair of preputial stenosis
(phimosis). Plast Reconstr Surg 1975; 55:687-
689.
92. Hoffman S, et al. A new technique for phimosis:
prepuce saving technique with multiple V-Y
plasties. Br J Urol 1984; 56:319-321.
93. Emmett AJ. Z – plasty reconstruction for preputial
stenosis – A surgical alternative to circumcision.
Aust Paediatr J 1982; 18:219-220.
94. Codega G, et al. Helicoid plasty in the treatment of
phimosis. Minerva Chir 1983; 38:1903-1907.
95. Wahlin N. Triple incision plasty. A convenient procedure
for preputial relief. Scand J Urol 1992;
26:107-110.
96. Holmlund DE. Dorsal incision of the prepuce and skin
closure with Dexon in patients with phimosis.
Scand J Urol Nephrol 1973; 7:97-99.
97. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD. Preputial plasty:
a good alternative to circumcision. J Pediatr Surg
1994; 29:561-3.
98. Lane TM, South LM. Lateral preputioplasty for phimosis.
J.R. Coll Surg Edinb 1999; 44:310-12.
