12-05-2008
Πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών. Ανασκόπηση
Μαρία Μουστάκη1, Ανδρέας Φρετζάγιας2
Μαρία Μουστάκη Επιστημονικός Συνεργάτης Β΄ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Ανδρέας Φρετζάγιας, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής , Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Υπεύθυνη αλληλογραφίας
Μουστάκη Μαρία
Περίληψη
H πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών είναι πολυσυστηματική νόσος εκφραζόμενη κλινικά από αντίστοιχη παθολογία των συστημάτων και των επί μέρους οργάνων που διαθέτουν ανάλογο επιθήλιο. Συγκεκριμένα, από το αναπνευστικό και τις παραρρίνιες κοιλότητες παρατηρούνται υποτροπιάζουσες αναπνευστικές λοιμώξεις, βρογχεκτασίες και επεισόδια ωτίτιδας και ιγμορείτιδας. Από το γεννητικό σύστημα αμφοτέρων των φύλων παρατηρείται υπογονιμότητα. Το σύνδρομο συνδέεται σε 50% περίπου των ασθενών με αναστροφή των σπλάγχνων (σύνδρομο Kartagener). Η διάγνωση γίνεται με μια σειρά μη ειδικών εξετάσεων όπως δοκιμασία σακχαρίνης, μέτρησης της συχνότητας κίνησης των κροσσών και απεικόνιση της μορφολογίας των κροσσών και του προσανατολισμού των με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Η δοκιμασία σακχαρίνης είναι κατάλληλη σε παιδιά 12 ετών και άνω. Σημειώνεται ο χρόνος μέχρι να γίνει αισθητή η γεύση της σακχαρίνης που πρέπει να είναι λιγότερος από μία ώρα. Αμν και κάθε εργαστήριο έχει τις δικές του φυσιολογικές τιμές , οι κατά προσέγγιση φυσιολογικές τιμές για τη συχνότητα κίνησης των κροσσών είναι 11-16 Hz. Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο είναι σημαντικό τμήμα των διαγνωστικών δοκιμασιών. Χρειάζεται για τη αποτύπωση της δομής των κροσσών και του προσανατολισμού τους. Ανωμαλίες σε 10% των κροσσών παρατηρούνται και σε φυσιολογικά δείγματα. Σημειώνεται ότι το ρινικό εκπνεόμενο οξείδιο του αζώτου (ΝΟ) είναι χαμηλό και μπορεί στο μέλλον να αποτελέσει εξέταση δειγματοληψίας για τη διάγνωση της νόσου αλλά προς το παρόν δεν υπάρχει επίσημη σύσταση για τη χρήση του. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία αποκατάστασης της δομής ή της λειτουργίας των κροσσών. Χρησιμοποιείται αναπνευστική φυσιοθεραπεία και συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών όταν ενδείκνυται.
Summary.
Primary ciliary dyskinesia
Primary ciliary dyskinesia is a multisystem disease characterized by recurrent respiratory tract infections, bronchiectasis, otitis, sinusitis, subfertility associated in about 50% of patients with situs inversus. It is a genetic disease characterized by abnormalities in ciliary structural function. Diagnosis is made by a cascade of investigations starting with the saccharin test, ciliary beat frequency, and electron microscopy, in order to reveal ciliary morphology and orientation. Saccharin test is suitable only in children 12 year and older. The time to tasting saccharine is noted and is a measure of nasal mucociliary clearance which should be less than 60 minutes. Although it is advised that each laboratory has its own normal ranges, the approximate normal range for beat frequency is 11-16 Hz. Electron microscopy is an essential part of diagnostic testing. It is necessary for the assessment of cilia structure and possible disorientation. Abnormalities in up to 10% of cilia may be seen in normal samples Nasal nitric oxide (NO) is low and this measurement may be used in future as a screening tool but currently a definite clinical role for No measurements in the diagnosis of primary ciliary dyskinesia is not recommended. There is not specific treatment. The cornerstone of management is physiotherapy and administration of systematic antibiotics when appropriate.
Εισαγωγή
Η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1904 από το Siewert και αργότερα το 1935 από τον Kartagener ως τριάδα αναστροφής των σπλάγχνων, ιγμορίτιδας και βρογχεκτασίας1. Έκτοτε η παθολογία της πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών έχει περιγραφεί λεπτομερέστερα και σήμερα η διάγνωση τίθεται ακόμη και επί απουσίας αναστροφής των σπλάγχνων1-3. Η θέση των σπλάγχνων κατά το στάδιο της εμβρυογένεσης καθορίζεται από την φυσιολογική κίνηση των κροσσών και επί δυσκινησίας των κροσσών απόλλυται ο χωροταξικός προσανατολισμός και υπάρχει πιθανότητα 50% για αναστροφή των σπλάγχνων1,4,5.
Κροσσωτό επιθήλιο
Από κροσσωτό επιθήλιο καλύπτονται οι βλεννογόνοι των παραρρινίων κόλπων, οι ανώτεροι και κατώτεροι αεραγωγοί, οι σπερματικές οδοί με τα σπερματοζωάρια, οι σάλπιγγες, και το το επένδυμα των κοιλιών του εγκεφάλου4,5. Κάθε κροσσός αποτελείται από τη ρίζα, το βασικό σωμάτιο και το ελεύθερος στέλεχος. Το μέγεθος τους είναι 5-15nm και η διάμετρος τους 0.2nm. Το στέλεχος αποτελείται από 9 περιφερικά ζεύγη μικροσωληνίσκων και δύο κεντρικούς μικροσωληνίσκους1. Δύο βραχίονες αποτελούμενοι από πρωτεΐνη (δυνεΐνη) εκτείνονται από τον Α μικροσωληνίσκο κάθε περιφερικού ζεύγους προς το Β μικροσωληνίσκο του παρακείμενου ζεύγους1,6. Ο ένας βραχίονας εκτείνεται εσωτερικά και ο άλλος εξωτερικά. ʼλλοι ακτινοειδώς φερόμενοι βραχίονες (ακτινοειδές νημάτιο) επεκτείνονται από τους περιφερικούς μικροσωληνίσκους προς το κεντρικό ζεύγος ενώ ο βραχίονας της νεξίνης ενώνει μεταξύ τους τα ζεύγη των περιφερικών μικροσωληνίσκων.
Οι κινήσεις των κροσσών χαρακτηρίζονται από ένα ταχύ κτύπημα κατά το οποίο παραμένουν άκαμπτοι και από μια βραδεία επάνοδο στη θέση τους όπου όλο το στέλεχος είναι πιο χαλαρό και κάμπτεται. Οι κινήσεις των κροσσών στην επιθηλιακή επιφάνεια είναι συγχρονισμένες και προκαλούν μια κυματοειδή σύσπαση μετακινώντας έτσι τη βλέννα από την επιφάνεια των κυττάρων1.
Επιδημιολογία
Πρόκειται για πολύ σπάνια γενετική νόσο με συχνότητα 1: 200001,2. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα της αναστροφής των σπλάγχνων είναι 1: 10000 και του συνδρόμου Kartagener 1: 400001,2. Επειδή αυτή η συχνότητα των 1: 20000 στηρίζεται στην υπόθεση ότι όλοι οι ασθενείς με το σύνδρομο θα αναπτύξουν βρογχεκτασία είναι σαφές ότι η συχνότητα αυτή υποεκτιμά τον πραγματικό επιπολασμό της νόσου. Με βάση αυτούς τους υπολογισμούς 3000 άτομα στη Μ. Βρετανία πρέπει να πάσχουν από το σύνδρομο. Σε μια ομάδα όμως στήριξης των ασθενών με τη νόσο είναι εγγεγραμμένα 130-150 άτομα1 δηλώνοντας τη δυσκολία να τεθεί η διάγνωση καθώς ελάχιστα κέντρα έχουν τη δυνατότητα να θέσουν τη διάγνωση με ενδελεχή έλεγχο της ανατομίας και της λειτουργικότητας των κροσσών.
Κλινική εικόνα
Η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών δεν χαρακτηρίζεται από καθοριστικά για τη διάγνωση συμπτώματα. Ανάλογα με την ηλικία προεξάρχουν κάποια συμπτώματα και σημεία που θέτουν την υποψία της νόσου, όπως είναι στη νεογνική ηλικία η επίμονη ρινίτιδα από τις πρώτες ημέρες της ζωής7,8, το σύνδρομο παροδικής ταχύπνοιας σε απουσία προδιαθεσικών παραγόντων 7,8 και η νεογνική πνευμονία7,8 χωρίς ιστορικό νόσου της μητέρας ή παρατεταμένης ρήξης του θυλακίου. Σε μια σειρά 30 ασθενών με πρωτοπαθή δυσκινησία των κροσσών οι 13 εμφάνισαν συμπτώματα από την νεογνική περίοδο9. Δεξιοκαρδία παρατηρείται σε 50% των νεογνών ενώ σε 23% αυτών με δεξιοκαρδία υπάρχει σύνδρομο δυσκινήτων κροσσών10. Στη δεξιοκαρδία και στην συνοδό αναστροφή των σπλάγχνων η καρδιά ανατομικά είναι φυσιολογική. Έχουν παρατηρηθεί μεμονωμένες περιπτώσεις νεογνών με συγγενή καρδιοπάθεια, ατρησία του οισοφάγου ή των χοληφόρων, υδροκέφαλο και θετικό οικογενειακό ιστορικό11-13.
Στην παιδική ηλικία πέραν από την πιθανότητα της δεξιοκαρδίας παρατηρούνται βρογχεκτασίες, εικόνα σοβαρού ή άτυπου άσθματος μη ανταποκρινόμενου ικανοποιητικά στην αγωγή, ωτίτιδα εκκριτική, ιγμορίτιδα με ή χωρίς συνοδούς πολύποδες1,10. Ωτίτιδα με πολλαπλές επεμβάσεις παρατηρήθηκε στο 95% μιας ομάδας 110 ασθενών με σύνδρομο δυσκινήτων κροσσών14. Η εμφάνιση των βρογχεκτασιών αυξάνει με την ηλικία λόγω της παθολογίας από τον πνεύμονα. Παρατηρήθηκε ότι η μέση ηλικία εμφάνισης βρογχεκτασιών ήταν 30+/- 2.2 έτη σε αντίθεση με την μη ύπαρξη βρογχεκτασιών που χαρακτήριζε τις ηλικίες 10+/-4.4 έτη14. Πληκτροδακτυλία παρατηρείται συνήθως μετά την ηλικία των 18 ετών14. Η πνευμονική λειτουργία είναι αποφρακτικού τύπου χωρίς ή με μερική αναστρεψιμότητα μετά από χορήγηση β2 διεγέρτη. Σε προχωρημένα στάδια παρατηρείται υποξία και υπερκαπνία.
Στους ενήλικες εκτός από τα συμπτώματα από το αναπνευστικό υποψία της νόσου τίθεται σε περιπτώσεις ανδρικής στειρότητας όταν τα σπερματοζωάρια είναι ακίνητα ή έχουν μειωμένη κινητικότητα15 χωρίς η γονιμότητα να αποκλείει τη διάγνωση στους άρρενες. Ανάλογα ισχύουν για τη στειρότητα των γυναικών όταν δεν υπάρχουν ανατομικοί ή ορμονικοί λόγοι της υπογονιμότητας4.
Διαφορική διάγνωση
Διαφορική διάγνωση της νόσου γίνεται από την ινοκυστική νόσο, το άσθμα, τις ανοσοανεπάρκειες και άλλες χρόνιες πνευμονικές νόσους. Για το λόγο αυτό η πρώτη σειρά εξετάσεων περιλαμβάνει δοκιμασία ιδρώτα, ανοσοσφαιρίνες, συμπεριλαμβανόμενης της IgE, υποομάδες ανοσοσφαιρινών, προσδιορισμό αντισωματικών απαντήσεων σε προηγηθέντες εμβολιασμούς ή λοίμωξη με αδενοϊό ή μυκόπλασμα, αυτοαντισώματα και επίπεδα α1-αντιθρυψίνης. Σε παιδιά με άσθμα που δεν απαντούν στην κατάλληλη αγωγή πρέπει να γίνονται εξετάσεις που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του συνδρόμου δυσκινήτων κροσσών.
Διαγνωστικές εξετάσεις
Δοκιμασία σακχαρίνης
Σε παιδιά που μπορούν να συνεργαστούν, ηλικίας συνήθως μεγαλύτερης των 12 ετών, τεμάχιο 1-2 mm σακχαρίνης τίθεται στο πρόσθιο άκρο της κάτω ρινικής κόγχης 16,17. Ο ασθενής κάθεται ήρεμος με το κεφάλι γερμένο προς τα εμπρός χωρίς να βήχει, να τρώει ή να πίνει κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Εάν μετά την πάροδο μίας ώρας δεν αισθανθεί τη γεύση της σακχαρίνης σημαίνει ότι πρόκειται για παθολογική κάθαρση της βλέννας από τους κροσσούς. Στον ασθενή τοποθετείται σακχαρίνη κατευθείαν στη γλώσσα για να επιβεβαιωθεί ότι μπορεί να αισθανθεί τη γεύση της.
Μέτρηση της συχνότητας κίνησης των κροσσών
Εάν η δοκιμασία σακχαρίνης είναι φυσιολογική (< μία ώρα) τότε δεν χρειάζεται περαιτέρω εξέταση. Αν όμως είναι παθολογική απαιτείται να γίνει μέτρηση της συχνότητας της κίνησης των κροσσών και απεικόνιση της μορφολογίας της κίνησης. Για το λόγο αυτό λαμβάνεται επιθήλιο από το ρινοφάρυγγα με κυτταρολογική βούρτσα αποστειρωμένη ή μιας χρήσεως18. Το δείγμα που λαμβάνεται με αυτό τον τρόπο ακόμη και όταν το παιδί δεν συνεργάζεται είναι ικανοποιητικό σε 80% των περιπτώσεων19. Εάν γίνει βρογχοσκόπηση για άλλο λόγο, καλό είναι να ληφθεί και από τους βρόγχους δείγμα, γνωρίζοντας ότι αναισθητικά όπως η αλοθάνη και η λιδοκαΐνη μειώνουν τη συχνότητα κίνησης των κροσσών20. Το δείγμα κανονικά πρέπει να μεταφερθεί εντός 2 ωρών στο κέντρο που θα κάνει τη μέτρηση, αλλά και δείγματα μεταφερόμενα εντός 24 ωρών μετρώνται συνήθως χωρίς πρόβλημα7. Πολλοί προσθέτουν στο δείγμα που πρόκειται να καθυστερήσει πέραν των δύο ωρών και πενικιλλίνη ή στρεπτομυκίνη για να καταπιέσουν την ανάπτυξη της χλωρίδας του επιθηλίου. Κάθε κέντρο πρέπει να προσδιορίζει τις δικές του φυσιολογικές τιμές διότι εξαρτώνται από την ηλικία και από τη μέθοδο. Οι συνήθεις φυσιολογικές τιμές είναι 11-16 Hz7. Επειδή η συχνότητα της κίνησης επηρεάζεται ακόμη και από συνήθεις λοιμώξεις το δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται 4-6 εβδομάδες μετά από ανάλογο επεισόδιο που επινέμεται το αναπνευστικό1,21,22. Για τη μέτρηση της συχνότητας χρησιμοποιείται συνήθως η φωτοδιοδική μέθοδος με την οποία δεν ελέγχεται ο τρόπος της κίνησης των κροσσών. Για την απεικόνιση του τρόπου της κίνησης απαιτείται η ανάλυση μεvideo υψηλής ευκρίνειας και υψηλής ταχύτητας. Η καταγραφή του τρόπου κίνησης είναι απαραίτητη γιατί ανάλογα με το δομικό ελάττωμα μπορεί η συχνότητα κίνησης να είναι φυσιολογική αλλά η μορφή της κίνησης παθολογική1,4,7 Ο τελευταίος συνδυασμός παρατηρείται σε ασθενείς με μετατόπιση των κροσσών ή με αγενεσία των κεντρικών μικροσωληναρίων. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις βλάβης της εξωτερικής ή της εσωτερικής δυνείνης ή του ακτινοειδούς νηματίου (radial Spoke) επηρεάζεται πάντοτε και η συχνότητα ενώ η κίνηση κατά τη ανάλυση με video είναι παθολογική.
Αν ή κίνηση και η συχνότητα είναι φυσιολογικές δεν υπάρχει νόσος δυσκινήτων κροσσών και η διερεύνηση σταματά εδώ. Αν είναι παθολογική μια από τις δύο ή αν η συχνότητα είναι μεν φυσιολογική αλλά χωρίς να έχει γίνει και ανάλυση της κίνησης η εξέταση συνεχίζεται με ηλεκτρονική μικροσκόπιση (Διάγραμμα 1).
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Για την εξέταση της δομής των κροσσών με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο είναι προτιμητέα η λήψη δείγματος με βιοψία από δύο διαφορετικές περιοχές ώστε να αποκλειστεί και η περίπτωση δευτερογενών βλαβών εξαιτίας λοίμωξης ή φλεγμονής. Τα τελευταία χρόνια για τον αποκλεισμό της λοίμωξης χρησιμοποιούνται κροσσοί μετά από ειδικές καλλιέργειας σε συνθήκες αερίου-υγράς φάσεως23 αλλά αυτές οι καλλιέργειες χρησιμοποιούνται σε περιορισμένο αριθμό κέντρων. Συνολικά πρέπει να μελετηθούν τουλάχιστον 50 κροσσοί24. Ανωμαλίες μπορεί να παρατηθούν στο 10% και σε φυσιολογικό επιθήλιο και για το λόγο αυτό οι ανωμαλίες πρέπει να εκφραστούν και ποσοτικά24,25. Οι συχνότερες διαταραχές26 είναι η δυσμορφία ή απουσία των εσωτερικών ή των εξωτερικών βραχιόνων της δυνεΐνης (80%), μετατόπιση των κεντρικών μικροσωληναρίων (10%) και βλάβη του ακτινοειδούς νηματίου (6%). ʼλλες λιγότερο συχνές ανωμαλίες είναι η απλασία των κροσσών, διαφοροποιήσεις του βασικού σωματίου, έλλειψη του αξονικού σωματίου ή κροσσοί μεγάλου μήκους. Ορισμένες από τις βλάβες όπως η μετατόπιση των κεντρικών μικροσωληναρίων μπορεί να παρατηρηθούν μετά από μεταβολές δευτερογενείς λόγω λοίμωξης ή φλεγμονής. Σε 3% των περιπτώσεων δεν παρατηρείται ανωμαλία26 οπότε η διάγνωση μπορεί να στοιχειοθετηθεί μόνο με την παθολογική κίνηση των κροσσών. Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό να γίνεται και μελέτη προσανατολισμού των κροσσών27,28 διότι έχουν παρατηρηθεί περιπτώσεις με φυσιολογικούς ανατομικά κροσσούς αλλά με παθολογικό προσανατολισμό κατά την κίνηση όπου η μέση απόκλιση των σχηματιζόμενων γωνιών7 είναι μεγαλύτερη των 200.
Δοκιμασία ρινικού εκπνεόμενου ΝΟ
Οι τιμές του ρινικού εκπνεόμενου ΝΟ σε ασθενείς με πρωτοπαθή δυσκινησία των κροσσών είναι πολύ χαμηλές14,29 και δεν σχετίζονται με την ηλικία. Σε μια ομάδα 64 ασθενών με επιβεβαιωμένη διάγνωση ήταν 19+/-17 nl/minute σε σχέση με 376+/- 124 nl/minute στα φυσιολογικά άτομα και 184+/- 109 nl/minute στους ασθενείς με ινοκυστική νόσο14. Οι τιμές του ΝΟ σε ασθενείς με βαρύ άσθμα ή με βρογχεκτασίες άλλης αιτιολογίας είναι υψηλές14,7,30 και για το λόγο αυτό χαμηλό ΝΟ σε ασθενή με άσθμα που δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή θέτει την υποψία της πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών. Χαμηλό ωστόσο είναι το ΝΟ και σε ασθενείς με ινοκυστική νόσο και σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες άλλης αιτιολογίας31. Βέβαια οι τιμές σε πρωτοπαθή δυσκινησία των κροσσών είναι πολύ πιο χαμηλές αλλά υπάρχει μικρού βαθμού αλληλοεπικάλυψη με την ινοκυστική νόσο31. Για το λόγο αυτό απαιτείται ο αποκλεισμός της διάγνωσης της ινοκυστικής σε ασθενείς με χαμηλό ΝΟ. Δεν έχει παρατηρηθεί συσχέτιση των τιμών του ΝΟ με το είδος της ιστολογικής βλάβης ούτε είναι γνωστός ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της εκπνοής τόσο χαμηλών επιπέδων ΝΟ. Για τους λόγους αυτούς δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τα μέχρι σήμερα δεδομένα ως εξέταση διαλογής για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών. Σημειώνεται ότι οι τιμές των υποχρεωτικών ετεροζυγωτών, γονέων των παιδιών με επιβεβαιωμένη διάγνωση, είναι ενδιάμεσες 285+/-101 nl/minute, με εύρος 37-613 nl/minute υποδηλώνοντας ότι υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ των ετεροζυγωτών και της παραγωγής ΝΟ14.
Γενετική ανάλυση
Η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών είναι γενετικά κληρονομούμενη νόσος με αυτόσωμο υπολειπόμενο τύπο αν και έχουν περιγραφεί και σπάνιες περιπτώσεις κληρονομικότητας με αυτόσωμο επικρατητικό ή και με φυλοσύνδετο7,32. Επειδή οι ιστολογικές βλάβες είναι ποικίλου τύπου δεν έχει βρεθεί ένας επίτοπος γενετικά υπεύθυνος για τη νόσο. ʼλλωστε και σε ασθενείς με τις ίδιες ιστολογικές βλάβες παρατηρείται γενετική ετερογένεια. Μέχρι σήμερα οι κυριότερες μεταλλάξεις που έχουν ταυτοποιηθεί είναι οι ακόλουθες. Μετάλλαξη που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη4,33DNAI1 (dyneinaxonemal intermediate chain)1.που εδράζεται στο χρωμόσωμα 9p13-21, αυτή που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη4,33DNAH5 (dynein axonemal heavy chain )5 που εδράζεται στο χρωμόσωμα 5p15-5p14 και αυτή που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη4,33DNAH11 που κωδικοποιεί επίσης τη βαρεία άλυσο της δυνεΐνης και εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 7p21. Η τελευταία μετάλλαξη έχει συνδεθεί κυρίως με το σύνδρομο αναστροφής των σπλάγχνων. Επίσης μετάλλαξη έχει παρατηρηθεί και για τη βαρεία άλυσο της εσωτερικής δυνεΐνης4,33DNAH7 που εδράζεται στο χρωμόσωμα 2q32. Περαιτέρω γενετικές μελέτες απαιτούνται για να αποδειχθεί εάν η αναστροφή των σπλάγχνων συντελείται τυχαία στους μισούς ασθενείς με τη νόσο λόγω έλλειψης του προσανατολισμού των κροσσών ή ορισμένα γονίδια είναι πιο στενά συνδεδεμένα με την αναστροφή των σπλάγχνων.
Θεραπεία
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των προβλημάτων τα οποία συνεπάγεται η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών λόγω έλλειψης μελετών γίνεται από κλινικές μελέτες και από την εμπειρία που υπάρχει σε ασθενείς με ινοκυστική νόσο και βρογχεκτασίες άλλης αιτιολογίας.
Η πρώτιστη φροντίδα για τη διατήρηση ικανοποιητικής αναπνευστικής λειτουργίας είναι η αναπνευστική φυσικοθεραπεία1,7. Πρέπει να γίνεται δύο φορές την ημέρα επί είκοσι τουλάχιστον λεπτά. Η φυσικοθεραπεία πρέπει να συνδυάζεται με χρήση β2 διεγέρτη εφόσον είναι θετική η δοκιμασία αντιστρεψιμότητας καθώς και με άσκηση. Ο βήχας χρειάζεται να ενθαρρύνεται και όχι να καταπιέζεται διότι βοηθά στη βλενώδη κάθαρση. Σε περίπτωση λοιμώξεων από το αναπνευστικό απαιτείται η χορήγηση αντιβιοτικών ανάλογα με τους μικροοργανισμούς που απομονώνονται. Η αντιβίωση ανάλογα με το στάδιο της νόσου δίδεται από το στόμα ή ενδοφλέβια. Η απομόνωση των μικροοργανισμών γίνεται είτε με καλλιέργεια εκκρίσεων από το βήχα ή με καλλιέργεια του φαρυγγικού επιχρίσματος, ανάλογα με την ηλικία. Οι μικροοργανισμοί που συνήθως απομονώνονται είναι αιμόφιλος της γρίπης, χρυσίζοντας σταφυλόκοκκος και πνευμονιόκοκκος34,35. Ψευδομονάδα αεριογενής απομονώνεται συνήθως στην ενήλικη ζωή χωρίς να αποκλείεται η καλλιέργεια της και στην παιδική ή εφηβική ηλικία14,34.
Αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται επίσης και για την αντιμετώπιση της οξείας μέσης ωτίτιδας. Η μυριγγοτομή και η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού παραμένει θέμα υπό συζήτηση γιατί αν και αποτελεί μέθοδο αντιμετώπισης της χρόνιας μέσης ωτίτιδας με υγρό μπορεί να παρατηρηθεί χρόνια έκκριση ή και τυμπανοσκλήρυνση4. Είναι αμφίβολο κατά πόσο η χρήση τους βοηθά στο τελικό αποτέλεσμα της ακοής η οποία όταν επηρεάζεται πρέπει να υποβοηθείται με ακουστικά βαρηκοΐας4. Αν χρειαστεί η τυμπανοπλαστική, όταν αυτή ενδείκνυται, έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία36.
Η χρόνια παραρινοκολπίτιδα αντιμετωπίζεται με πλύσεις των κόλπων, ρινικά στεροειδή και συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών. Δεν υπάρχουν ειδικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών και η χειρουργική αντιμετώπιση των βρογχεκτασιών δεν συνιστάται γιατί είναι εν δυνάμει γενικευμένο πρόβλημα για τη νόσο και συζητείται μόνο σε περιπτώσεις μονήρους βρογχεκτασίας μη αντιμετωπιζόμενης ικανοποιητικά συντηρητικά37. Επίσης σε ασθενείς με τελικού σταδίου αναπνευστική ανεπάρκεια έχει γίνει μεταμόσχευση καρδιάς πνευμόνων ή μεταμόσχευση πνευμόνων38. Το προσδόκιμο επιβίωσης αυτών των ασθενών είναι ανάλογο με αυτό των μεταμοσχευθέντων για άλλες αιτίες.
Δοκιμασία σακχαρίνης
↓ ↓
Φυσιολογική Παθολογική
↓
Μέτρηση της συχνότητας
και ανάλυση κίνησης
↓ ↓
Φυσιολογική Παθολογική
↓
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Διάγραμμα 1.
Αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης ασθενούς με υποψία πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών.
References
1.Meeks M, Bush A. Primary ciliary dyskinesia. Pediatr. Pulmonol. 2000;29: 307-316
2.Afzelius BA. Immotile cilia syndrome: Past, present, and prospects for the future. Thorax 1998; 53: 894-897
3.de Longh RU, Rutland J. Ciliary defects in healthy subjects, bronchiectasis and primary ciliary dysikinesia . Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1559-1567.
4.Ferkol T, Mitchison HM, O Callaghan C, Leigh M, Carson J, Lie H et al. Current issues in the basic mechanisms, pathophysiology, diagnosis and management of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir Monograph 2006; 11:291-313.
5. Nonaka S, Tanaka Y Okada Y, Takeda S, Harada A, Kanai Y et al. Randomization of left-right asymmetry due to loss of nodal cilia generating leftward flow of extraembryonic fluid in mice lacking KIF3B motor protein. Cell 1998; 95:829-837.
6.Porter ME, Johnson KA. Dynein structure and function. Annu Rev Cell Biol 1989; 5: 119-151.
7. Bush A, Cole P, Hariri M, Mackay I, Phillips G, O Callaghan C et al. Primary ciliary dyskinesia: diagnosis and standards of care. Eur Respir J 1998; 12: 982-988.
8. Whitelaw A, Evans A, Corrin B. Immotile cilia syndrome: a new cause of neonatal respiratory distress. Arch Dis Child 1981; 56: 432-435.
9.Greenestone M, Rutman A, Dewar A, Mackay I, Cole PJ. Primary ciliary dyskinesia : cytological and clinical features. Q J Med 1988; 67: 405-423.
10.Holzmann D, Ott PM, Felix H. Diagnostic approach to primary ciliary dyskinesia: a review. Eur J Pediatr 2000; 159: 95-98
11.Gemou Engesaeth V, Warner JO, Bush A. new association of primary ciliary dyskinesia syndrome. Pediatr Pulmonol 1993; 16:9-12.
12.Baruch GR, Gottfried E, Pery M, Sahin A, Etzioni A. Immotile cilia syndrome including polysplenia, situs inversus and extrahepatic biliary atresia. Am J Med Genet 1989;33:390-393.
13. Greenestone MA, Jones RWA, Dewar A, Neville BGR, Cole PJ. Hydrocephalus and primary ciliary dyskinesia. Arch Dis Child 1984; 59:481-482.
14. Noone PG, Leigh MW, Sannuti A, Minnix SL, Carson JL, Hazucha M. Primary ciliary dyskinesia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:459-467.
15. Munro NC, Currie Dc, Lindsay KS, Ryder TA, Dewar A, Greenestone MA et al. Fertility in men with primary ciliary dyskinesia presenting with respiratory infection. Thorax 1994; 49: 684-687.
16. Stanley P, MacWilliam L, Greenestone M, Mackay I, Cole P. Efficacy of a saccharin test for screening to detect abnormal mucociliary clearance. Br J Dis Chest 1984 ;78 :62-65.
17. Greenestone M, Colle PJ. Ciliary function in health and disease. Br J Dis Chest 1985; 79: 9-26.
18.Rutland J, Griffin W, Cole P. Nasal brushing and measurement of ciliary beat frequency. Chest 1981; 80: 865-867.
19. Stillwell PC, Abell-Aleff P, Scheithauer BW. Electron microscopy of cilia obtained by nasal brushing. Am Rev Respir Dis 1990; 141: A626.
20.Gyi A, O Callaghan C, Langhton JA. The effect of halothane on ciliary beat frequency of ciliated human respiratory epithelium in vitro. Br J Anaesthesia 1994;73: 507-510.
21.Afzelius B. Immotile cilia syndrome and ciliary abnormalities induced by infection and injury. Am Rev Respir Dis 1981;124:107-109.
22. Wilson R. Secondary ciliary dysfunction. Clin Sci 1988; 75:113-120.
23.Jorrisen M, Williems T. Success rates of respiratory epithelial cell culture techniques with ciliogenesis for diagnosing primary ciliary dyskinesia Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54: 357-365.
24. Carlen B, Stenram U. Primary ciliary dyskinesia : A review. Ultrastr Pathol 2005; 29: 217-220.
25. Rossman CM, Lee RMKV, Forrest JB, Newhouse MT. Nasal ciliary ultrastructure and function in patients with primary ciliary dyskinesia compared with that in normal subjects with various respiratory diseases. Am Rev Respir Dis 1984; 129:161-167.
26. Vans Gravesande KS, Omran H. Primary ciliary dyskinesia: Clinical presentation, diagnosis and genetics. Ann Med 2005;37:439-449
27.Rutland J, de Iongh RU. Random ciliary orientation. A cause of respiratory tract disease. N Engl J Med 1990; 323: 1681-1684.
28. Rutman A, Cullinan P, Woodhead M, Cole PJ, Wilson R. Ciliary disorientation : a possible variant of primary ciliary dyskinesia. Thorax 1993; 48: 770-771.
29. Narang I, Ersu R, Wilson NM, Bush A. Nitric oxide in chronic airway inflammation in children : diagnostic use and pathophysiologic significance. Thorax 2002; 57: 586-589
30.Kharitinov SA, Yates DH, Robbins RA, Logan- Sinclair R, Shinebourne EA, Barnes PJ. Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients. Lancet 1994; 343: 133-135.
31. Balfour-Lynn IM, Laverty A, Dinwiddie R. Reduced upper airway nitric oxide in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1996; 75: 319-322.
32. Perraudeau M. Grand Rounds Hammersmith Hospital Late presentation of Kartageners syndrome. Br Med J 1994; 308: 519-521.
33. Geremek M, Witt M. Primary ciliary dyskinesia: genes, candidate genes and chromosomal regions. J Appl Genet. 2004; 45:347-361.
34. Pedersen M, Stafanger G. Bronchopulmonary symptoms in primary ciliary dyskinesia. A clinical study of 27 patients.Eur J Respir Dis 1983 ; 127 : Suppl. 118-128.
35. Schidlow D. Primary ciliary dyskinesia ( the immotile cilia syndrome). Ann Allergy 1994 ; 73 : 457-468.
36. Denoyells F, Roger G, Ducroz V, Escudier E, Fauroux B, Garabedian EN. Results of tympanoplasty in children with primary ciliary dyskinesia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 177-179.
37. Smit HJ, Schreurs AJ, Van den Bosch JM, Westermann CJ
