ΜΑΘΕ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΝΗΨΗ!

Μάθε καρδιοπνευμονική ανάνηψη!

Είναι ευτυχώς λίγες οι φορές που θα κληθεί ο παιδίατρος να αντιμετωπίσει μία απειλητική για τη ζωή ενός παιδιού κατάσταση. Στις σπάνιες όμως περιπτώσεις που θα έρθει αντιμέτωπος με την απειλή τον θανάτου ή τουλάχιστον με μία σοβαρότατη νοσολογική οντότητα που χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση, τότε ο παιδίατρος που ασκεί εξωνοσοκομειακή ιατρική θα πρέπει να είναι καλά πληροφορημένος και έτοιμος να βοηθήσει. Έτσι, κάνοντας τις σωστές κινήσεις και ακολουθώντας το σωστό αλγόριθμο, μπορεί κυριολεκτικά να σώσει τη ζωή του απειλούμενου παιδιού. 

Είναι γνωστό πλέον σε όλους πως ο καλά πληροφορημένος και σωστά εκπαιδευμένος ιατρός, είναι εκείνος που έχει τις λιγότερες «ατυχίες» σε όλη τη διάρκεια της σταδιοδρομίας του. Το πρώτο βήμα κάθε φοιτητή της ιατρικής και βεβαίως του ιατρού αλλά στη συνέχεια τον εξειδικευμένου παιδιάτρου είναι η γνώση της Βασικής Καρδιοπνευμονικής Ανάνηψης (ΒΚΠΑ) (basic life support). Δεν νοείται πλέον ο ιατρός να μην γνωρίζει τις σωστές κινήσεις της ΒΚΠΑ αφού η γνώση αυτή έχει προχωρήσει και τείνει να γίνει κτήμα και του κοινού πληθυσμού. Στην Ελλάδα δυστυχώς οι σωστά εκπαιδευμένοι δεν ξεπερνούν συνολικά τετραψήφιο αριθμό. 

Οι περισσότεροι ιατροί δεν έχουν εκπαιδευτεί ικανοποιητικά (με θεωρητικά μαθήματα και εκπαίδευση σε προπλάσματα) με αποτέλεσμα σε μία καρδιοαναπνευστική ανακοπή να μην υπάρχει η σωστή αλληλουχία των κινήσεων και ο καθένας να κάνει «κατά το δοκούν». Στόχος όλων μας, θα πρέπει να είναι αφενός μεν η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας στη ΒΚΠΑ αλλά και η εκπαίδευση του κοινού πληθυσμού προκειμένου να αυξήσουμε τις πιθανότητες ζωής κάποιου που θα υποστεί καρδιοπνευμονική ανακοπή. Διότι θα είναι ο διπλανός μας αυτός που θα πρέπει να βοηθήσει σε ένα ατύχημα στο δρόμο, στο σχολείο, στο σπίτι, έως ότου προστρέξει η ιατρική βοήθεια. Επομένως για όλους (ιατρούς και μη) ισχύει η παρότρυνση: MAΘΕ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΝΗΨΗ (Basic Life Support). Βασική ανάνηψη A-B-C (basic life support) 

Η Βασική ανάνηψη περιλαμβάνει το γνωστό πλέον Α-Β-C από τα αρχικά των λέξεων. 

Α Airway (αεραγωγοί) 
Β Breathing (αναπνοή) 
C Circulation (κυκλοφορία) 

Η διάνοιξη των αεραγωγών και η ελεύθερη είσοδος – έξοδος αέρα, η διαπίστωση αναπνευστικής ανακοπής και στη συνέχεια η τεχνητή αναπνοή στόμα με στόμα χορηγώντας οξυγόνο και τέλος η διαπίστωση της καρδιακής ανακοπής και η εφαρμογή εξωτερικών θωρακικών συμπιέσεων (μαλάξεων) είναι κινήσεις που πρέπει να γίνονται σε κάθε παιδί ή ενήλικο που έχει υποστεί καρδιοπνευμονική ανακοπή. Προχωρημένη καρδιοπνευμονική ανάνηψη (advanced life support) 
Ο παιδίατρος όμως δεν πρέπει να αρκεστεί στη βασική καρδιοπνευμονική ανάνηψη. Οφείλει να γνωρίζει, αν όχι όλα τα βήματα της προχωρημένης καρδιοπνευμονικής ανάνηψης (advanced life support) τουλάχιστον μερικά από αυτά, διότι με τον μερικό εξοπλισμό που θα πρέπει να διαθέτει θα μπορέσει να βοηθήσει αποτελεσματικότερα τον παθόντα. 
Η προχωρημένη ανάνηψη θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους υγειονομικούς σταθμούς, κέντρα υγείας και νοσοκομεία της χώρας, διότι είναι εκείνη με την οποία ο ασθενής – μετά τη βασική ανάνηψη που θα του χορηγηθεί στο σπίτι, στο δρόμο, στο σχολείο – θα έχει τις περισσότερες πιθανότητες για ασφαλέστερη ανάνηψη. Η ανάνηψη αυτή απαιτεί άμεση χορήγηση οξυγόνου, διασωλήνωση και αερισμό με ασκό καθώς και η διάνοιξη φλεβικής οδού για τη χορήγηση φαρμάκων και ειδικά αδρεναλίνης. 

Αν ο παιδίατρος έχει παρακολουθήσει σεμινάριο προχωρημένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης και συντηρεί τις γνώσεις αυτές ετησίως, τότε η επάρκειά του στην αντιμετώπιση τέτοιων περιπτώσεων, θεωρητικά τουλάχιστον είναι εξασφαλισμένη. Σε κάθε περίπτωση Θα πρέπει να είναι εφοδιασμένος με τον εξοπλισμό εκείνο που θα του επιτρέψει επιτυχή, κατά μεγάλο ποσοστό, παροχή πρώτων βοηθειών (πίνακας 1). 

Πίνακας 1. Εξοπλισμός ιατρείου 
Α. Για υποστήριξη Αεραγωγών/αναπνοής 
· Μικρή φιάλη οξυγόνου (lm3) με μάσκα χορήγησης 
· Ασκός αερισμού/μάσκα (ambu bag) 
· Καθετήρες αναρρόφησης 
· Στοματοαεραγωγοί 
· Λαρυγγοσκόπιο, λάμες και τραχειοσωλήνες (ιδανικό!) 

Β. Για υποστήριξη της κυκλοφορίας 
· Σανίδα για ανάνηψη 
· Οροί 0,9%ο NaCI (5OOcc & 1000cc) 
· Καθετήρες – συσκευή χορήγησης (ενδοστική βελόνα, ιδανικό!) 
· Πιεσόμετρο (με περιχειρίδες διαφόρων ηλικιών) – στηθοσκόπιο 

Γ. Διάφορα 
· Επίδεσμοι – βαζελινουχες γάζες με αντιβίωση 
· Καθετήρες Levine 
· Νεφελοποιητής 
· Ιωδιούχο διάλυμα 

Ο εξοπλισμός αυτός, καθώς και τα φάρμακα που θα αναφερθούν παρακάτω, είναι αναγκαία για να αντιμετωπιστούν τα επείγοντα περιστατικά όπου η αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία είτε ανεπαρκούν είτε έχουν παύσει. 
Με το υλικό αυτό, ο παιδίατρος και το υπόλοιπο προσωπικό του ιατρείου ή του υγειονομικού σταθμού εξοπλίζονται ώστε να εξασφαλίσουν τη σταθεροποίηση του παθόντα και στη συνέχεια τη σωστή μεταφορά του στο Νοσοκομείο. Με τον εξοπλισμό αυτό, δεν επιχειρείται η μετατροπή του ιατρείου ενός παιδιάτρου σε τμήμα επειγόντων περιστατικών, αλλά εξασφαλίζεται η στοιχειώδης υποδομή με την οποία σταθεροποιείται ο άρρωστος και έτσι μπορεί να μεταφερθεί με ασφάλεια στο πλησιέστερο Νοσοκομείο. 

Ας σημειωθεί εδώ, ότι το υλικό αυτό πρέπει να βρίσκεται σωστά τακτοποιημένο σε ειδικό χώρο, με εύκολη πρόσβαση και να ελέγχεται η καταλληλότητα του σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η συνεχής εξάλλου εκπαίδευση όλων στο υλικό αυτό είναι αναγκαία, ώστε σε περίπτωση ανάγκης άμεσης χρησιμοποίησής του, να μην υπάρχουν δυσκολίες και τεχνικά προβλήματα. 

Η φιάλη οξυγόνου είναι απαραίτητη σε κάθε ιατρείο. Μπορεί να χρειαστεί τόσο για την χορήγηση οξυγόνου σε καρδιοπνευμονική ανακοπή αλλά και σε περιπτώσεις συνεχών σπασμών, αναπνευστικής δυσχέρειας ή κυκλοφορικής ανεπάρκειας όπου η προσφορά οξυγόνου στον άρρωστο είναι επιτακτική. Με συνεχή χορήγηση ενός λίτρου ανά λεπτό η φιάλη χωρητικότητας 1 m3 θα διαρκέσει για 12 συνεχείς ώρες. Σε συνεννόηση με την εταιρεία προμήθειας της φιάλης, το αέριο ανανεώνεται από την ίδια την εταιρεία με μηδαμινό κόστος. 
Θα πρέπει να υπάρχουν δυο ειδών πλαστικές διαφανείς μάσκες, μικρή και μεγαλύτερη, ώστε ανεξάρτητα από ηλικία, να καλύπτονται η μύτη και το στόμα του πάσχοντος. 

Ο ασκός αερισμού (AMBU) είναι απαραίτητο εφόδιο στο ιατρείο κάθε παιδιάτρου. Χρειάζονται και εδώ δυο μάσκες διαφορετικού μεγέθους -που θα συνδεθούν στον ασκό και στη συνέχεια ο ασκός θα συνδεθεί στην παροχή οξυγόνου. Αν υπάρχει reservoir συνδεδεμένο με τον ασκό, τότε η χορήγηση του προσφερόμενου οξυγόνου φτάνει σχεδόν 100%, ενώ με μόνο τον ασκό η περιεκτικότητα φτάνει το 40%ο σε οξυγόνο. 

Στο μεταξύ, κάποιος άλλος από την ομάδα, ακόμα και ο γονιός ειδοποιεί το 166 προκειμένου να έλθει το ασθενοφόρο, που θα οδηγήσει τον πάσχοντα στο πλησιέστερο ή στο εφημερεύον Νοσοκομείο. 
Υπάρχει πιθανότητα να χρειαστεί να γίνει αναρρόφηση εκκρίσεων ή εμεσμάτων από το στοματοφάρυγγα. Αν δεν υπάρχει κεντρική ή φορητή αναρρόφηση, τότε χρησιμοποιούνται οι καθετήρες μιας χρήσεως αναρρόφησης με δοχείο υποδοχής οι οποίοι μπορούν να καθαρίσουν και τις ρινικές χοάνες. Τέτοιοι καθετήρες αναρρόφησης χρησιμοποιούνται και στις αίθουσες τοκετών για αναρρόφηση εκκρίσεων από το νεογνό μόλις αυτό γεννηθεί. 

Αν η αναπνοή δεν επανέλθει στον αυτοματισμό της, τότε συνεχίζουμε τον αερισμό με τον ασκό αερισμό. Αν όμως αποκατασταθεί η βατότητα των αεραγωγών και η αναπνοή επανέλθει στο φυσιολογικό, αλλά το παιδί δεν έχει επανακτήσει τις αισθήσεις τον, τότε τοποθετείται στοματοφαρυγγικός αεραγωγός ο οποίος θα χρησιμεύσει αφενός στο να διατηρήσει ανοικτή την αναπνευστική οδό, αφετέρου στο να γίνουν δια μέσον της οπής αναρροφήσεις εκκρίσεων, οι οποίες αλλιώτικα θα μπορούσαν να εμποδίσουν την ομαλή αναπνοή.

Δεν υπάρχει αμφιβολία πως αν δεν αποκαθιστάται η αναπνοή, ο ασθενής δεν αερίζεται με τον ασκό και το χρώμα του παιδιού κυανώνεται τότε το ιδεώδες είναι η διασωλήνωση του πάσχοντα και η σύνδεση του τραχειοσωλήνα με τον ασκό ανάνηψης και το οξυγόνο. Αν πάλι αυτό δεν είναι εφικτό και ο άρρωστος έχει βραδυκαρδία και οδηγείται σε καρδιοπνευμονική ανακοπή, τότε συγχρόνως με τον αερισμό με ασκό, θα πρέπει να γίνουν και εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις (μαλάξεις) ώστε να βοηθηθεί η κυκλοφορία του προσφερόμενου από τον ασκό οξυγόνου. 

Να μη λησμονείται πως η έλλειψη οξυγόνου στον εγκέφαλο για περισσότερα από 4 λεπτά μπορεί να επιφέρει ανεπανόρθωτες βλάβες σε αυτόν, η δε έλλειψη οξυγόνου για 10 λεπτά επιφέρει το θάνατο. 
Η υποστήριξη της κυκλοφορίας θα γίνει κατ’ αρχήν μέσω των εξωτερικών θωρακικών συμπιέσεων. Οι συμπιέσεις αυτές θα πρέπει να γίνονται σε σκληρή επιφάνεια και γι’αυτό, αν το εξεταστικό τραπέζι δεν είναι σκληρό, θα πρέπει να τοποθετηθεί κάτω από το θώρακα του ασθενή μία σανίδα. Η σωστή αντιστοιχία αναπνοών με ασκό ή στόμα με στόμα και θωρακικών συμπιέσεων από τον ανανήπτη είναι 2 αναπνοές προς 15 μαλάξεις. 

Στη συνέχεια θα χρειαστεί να τοποθετηθεί φλεβική γραμμή για τη χορήγηση υγρών και φαρμάκων. Γι’ αυτό χρειάζεται να υπάρχουν στο ιατρείο: α. ορός 0,9%ο NaCI (5OOcc & 1000cc), β. φλεβικοί καθετήρες και γ. συσκευή χορήγησης των υγρών αυτών. 

Με τον τρόπο αυτό θα γίνει κατορθωτή η κρουνηδόν χορήγηση φυσιολογικού ορού (από 20m1έως 100m1/Kg) ώστε με το πιεσόμετρο και την κατάλληλη για την ηλικία περιχειρίδα να ληφθεί η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Η ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών σημαίνει πως η συστολική πίεση είναι τουλάχιστον 5O mmHg. Ενας αδρός τρόπος υπολογισμού της φυσιολογικής συστολικής πίεσης είναι: 80 + (2 Χ ηλικία σε έτη). Αν ο παιδίατρος έχει μαζί του την ενδοστική βελόνα και γνωρίζει την τεχνική τοποθέτησής της, τότε είναι προτιμότερο τα υγρά να δοθούν μέσω της βελόνας αυτής. 
Οι επίδεσμοι θα χρειαστούν για την επίδεση ανοικτών τραυμάτων ή την ακινητοποίηση με νάρθηκα τυχόν καταγμάτων άνω και κάτω άκρων. Μπορεί να χρησιμεύσουν εξάλλου και για ίσχαιμη περίδεση σε περίπτωση αιμορραγίας άνω ή κάτω άκρων. 

Οι βαζελινούχες γάζες με αντιβίωση, θα χρησιμοποιηθούν σαν επιθέματα σε εγκαύματα και ο καθετήρας Levίne θα τοποθετηθεί στο στομάχι σε περίπτωση δηλητηρίασης όπου θα χρειαστεί άμεση πλύση στομάχου και απομάκρυνση του περιεχομένου του. 

Τέλος το στηθοσκόπιο χρειάζεται για την επιβεβαίωση επανάκτησης της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας. Ο νεφελοποιητής θα χρησιμεύσει για εισπνοές σαλβουταμόλης και το ιωδιούχο διάλυμα για αντισηψία ανοικτών τραυμάτων. 

Φάρμακα ιατρείου 
Τα φάρμακα που πρέπει να διαθέτει κάθε ιατρείο ή Κέντρο Υγείας φαίνονται στον πίνακα 2. 

Πίνακας 2. Φάρμακα ιατρείου 
Αδρεναλίνη (ασυστολία, βρογχικό άσθμα, αναφυλαξία) 
Ατροπίνη (βραδυκαρδία) 
Γλυκόζη 35°lο (calorose) (υπογλυκαιμία) 
Μιδαζολάμη (ή διαζεπάμη) (σπασμοί, status epilepticus) 
Αμινοφυλλίνη (βρογχικό άσθμα) 
Κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη 1 g (σηπτικό shock, μηνιγγίτιδα) 
Μεθυλ-πρεδνιζολόνη ή υδροκορτιζόνη (αλλεργικό shock, σηπτικό shock) 
Σαλβουταμόλη (βρογχικό άσθμα) 
Σιρόπι ιπεκακουάνας – ενεργός άνθρακας (δηλητηριάσεις) 
Ορός 0,9%ο NaCI (500 cc & 1000 cc) (ολιγαιμικό shock, καρδιοπνευμ. Ανακοπή)

Οι δόσεις των φαρμάκων αυτών φαίνονται στον πίνακα 3. 
Πίνακας 3. Δόσεις φαρμάκων 
Αδρεναλίνη 0.01 mg/Kg διαλυματος 1:1000 
υποδόρια ενδοφλέβια, ενδοτραχειακά, 
Ατροπίνη 0.01mg/Kg ενδοφλέβια, ενδοτραχειακά 
Γλυκόζη 35% 1g/Κg ή lml/Kg ενδοφλέβια ή από καθετήρα levine 
Μιδαζολάμη – Διαζεπάμη 0,1 – 0,3 mg/Kg ενδοφλέβια, υποκλυσμός 

Αμινοφυλλίνη 4-6 mg/Kg ενδοφλέβια 
Κεφτριαξόνη ή Κεφοταξίμη 150 – 200 mg/Kg ενδοφλέβια 
Υδροκορτιζόνη ή 4 – 8 Μg/Κg/δόση ενδοφλέβια 
Μεθυλ-πρεδνιζολόνη 1 mg/Kg/ δόση ενδοφλέβια 
Σαλβουταμόλη 0,02 ml/Κg/δόση σε εισπνοές μέσω νεφελοποιητή 
Ιπεκακουάνα 10 ml για βρέφος per os 
15 ml για παιδί per os 
30 ml για έφηβο/ενήλικο per os

Ενεργός άνθρακας 1 g/Kg per os 
Ορός 0,9% NaCI 20-100 ml/Kg ενδοφλέβια 

Από τα 10 αυτά φάρμακα, 4 πρέπει να υπάρχουν και στην τσάντα τον παιδίατρο όταν αυτός βρίσκεται εκτός ιατρείου (πίνακας 4). 

Πίνακας 4. Απαραίτητα φάρμακα «τσάντας» 
1. Αδρεναλίνη 
2. Υδροκορτιζόνη ή Μεθυλ-πρεδνιζολόνη 
3. Μιδαζολάμη (ή διαζεπάμη) 
4. Κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη 

Τα φάρμακα αυτά είναι εκείνα που θα βοηθήσουν την κρίσιμη στιγμή να αντιμετωπιστεί από το θεράποντα ιατρό στο σπίτι, μία άμεση και επείγοντα παθολογία και καλύπτουν ένα ενρν φάσμα των συνηθέστερων επειγόντων περιστατικών, όχι όμως όλων. 
Ιδανικά, Θα έπρεπε ο παιδίατρος να έχει μαζί τον και τα 10 φάρμακα τον ιατρείου τον, μαζί με τα άλλα αντικείμενα και εξεταστικά εφόδια. Το υπερβολικό όμως βάρος της εξεταστικής τσάντας και ο όγκος του υλικού αυτού, στερεί τον παιδίατρο από αυτή τη δυνατότητα. Οι συνηθέστερες επείγουσες καταστάσεις 
Οι συνηθέστερες επείγουσες καταστάσεις που πιθανόν να συναντήσει ο παιδίατρος της κοινότητας κατά τη διάρκεια της καριέρας του, φαίνονται στον πίνακα 5. 

Πίνακας 5. Επείγοντα συναντώμενα στην εξάσκηση τον επαγγέλματος 
-Αναπνευστική δυσχέρεια 
-Βαρύ άσθμα 
-Σπασμοί/ Status epilepticus 
-Απόφραξη ανώτερου αναπνευστικού συστήματος 
-Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις/ πολυτραυματισμοί 
-Σηψαιμία / μηνιγγίτιδα 
-Αφυδάτωση / υποογκαιμικό shock 
-Αναφυλαξία 
-Καρδιοαναπνευστική ανακοπή 

Για τα τρία πρώτα, πολλά έχουν ειπωθεί και γραφτεί σε σεμινάρια, συνέδρια και βιβλία. Έχουν επίσης γίνει εκτενείς αναφορές για τη σηψαιμία, τη μηνιγγίτιδα και την αναφυλαξία. Πολλές φορές έχει συζητηθεί η αφυδάτωση και η αντιμετώπισή της. Η αντιμετώπιση όμως της απόφραξης αναπνευστικού από ξένο σώμα, αρχική αντιμετώπιση του πολυτραυματία και η ανάγκη εκμάθησης της καρδιοπνευμονικής ανάνηψης θα αναλυθούν στη συνέχεια. Απόφραξη αναπνευστικού από ξένο σώμα 
Πάνω από 90% των θανάτων από εισρόφηση ξένου σώματος στον παιδικό πληθυσμό συμβαίνει σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Ξένα σώματα όπως ξηροί καρποί, καραμέλες, κομμάτια από σκληρά φρούτα καθώς και άλλα μικρά αντικείμενα είναι αιτίες απόφραξης του ανώτερου αναπνευστικού. Στο Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» το 1998 – από στοιχεία του Νοσοκομείου και του Εργαστηρίου Υγιεινής και Επιδημιολογίας του Πανεπιστημίου ΑΘηνών, 412 παιδιά επισκέφθηκαν το Νοσοκομείο με ξένα σώματα στην αναπνευστική οδό. 
Ξαφνική αναπνευστική δυσχέρεια συνοδευόμενη από βήχα, τάση για έμετο και εισπνευστικό σιγμό, πρέπει να θέτουν την υποψία στον παιδίατρο ότι μπορεί να πρόκειται για εισρόφηση ξένου σώματος. 
Προσπάθειες για απελευθέρωση από το ξένο σώμα γίνονται: 
α. όταν υπάρχει μαρτυρία για την εισρόφηση του ξένου σώματος ή πολύ μεγάλη υποψία γι’ αυτό 
β. όταν το παιδί δεν αναπνέει πλέον, είναι κυανό, δεν έχει τις αισθήσεις του και οι προσπάθειες για διάνοιξη των αεραγωγών έχουν αποτύχει 
Στην περίπτωση που αυτόπτης μάρτυς είδε την εισρόφηση ή βάσιμα την υποψιάζεται, τότε ενθαρρύνουμε το παιδί να πάρει βαθιές εισπνοές και να βήξει δυνατά. Θα επέμβει κανείς όταν ο βήχας έχει γίνει αναποτελεσματικός, υπάρχει εντονότατη αναπνευστική δυσχέρεια που επιδεινώνεται και έχει αρχίσει η κυάνωση που εμφανίζεται πρώτα στις ράγες των δακτύλων. 
Σε παιδί που διατηρεί τις αισθήσεις του ο καλύτερος τρόπος για την αποβολή ξένον σώματος είναι ο χειρισμός Heimlich. 

Συνίσταται σε υποδιαφραγματικές, κοιλιακές πλήξεις με φορά προς τα πάνω ώστε να αυξηθεί η ενδοθωρακική πίεση. Με τον τρόπο αυτό προκαλείται ένας τεχνητός βήχας. Έξι με δέκα συνεχόμενες πλήξεις συνήθως είναι αρκετές για να αποβληθεί το ξένο σώμα. Τα δυνατά χτυπήματα στην πλάτη των παιδιών δεν συνιστώνται πλέον διότι μπορεί να προκαλέσουν ακόμη μεγαλύτερη ενσφήνωση τον ξένον σώματος. 

Σε παιδί που έχει χάσει τις αισθήσεις του και είναι ξαπλωμένο, γίνεται το ίδιο με την διαφορά ότι ο διασώστης βρίσκεται ιππαστί στον άρρωστο και με δύναμη πλήττει το επιγάστριο με φορά προς το πρόσωπο του παθόντα. 

Αν παρ’ όλα αυτά το ξένο σώμα δεν απομακρυνθεί τότε γίνεται έκταση της κεφαλής προς τα πίσω, έλξη της γνάθου προς τα πάνω και στη συνέχεια δίνεται το φιλί της ζωής (αναπνοή στόμα με στόμα). 

Η είσοδος στα τυφλά των δακτύλων στο στόμα απαγορεύεται αυστηρώς. Με τη μέθοδο αυτή μπορεί να ενσφηνωθεί πιο βαθιά το αντικείμενο που μπορεί να βρίσκεται στο στοματοφάρυγγα. Επίσης με την εισαγωγή των δακτύλων στο στόμα προκαλείται το αντανακλαστικό τον εμέτου με κίνδυνο την εισρόφηση και εμεσμάτων. Αν με τις κοιλιακές πλήξεις το ξένο σώμα μετακινηθεί προς το στοματοφάρυγγα, τότε η έλξη της κεφαλής προς τα πίσω και η ανύψωση της κάτω γνάθου μπορεί να επιτρέψει την ομαλή είσοδο αέρα. Μόνο αν το ξένο σώμα είναι στο στόμα, τότε μόνο μπορεί ο διασώστης βλέποντάς το να το πιάσει. Η κίνηση που συχνά χρησιμοποιείται στα γήπεδα και σε άλλους χώρους με την οποία τα δάκτυλα μπαίνουν στο στόμα για να πιάσουν την γλώσσα που «γύρισε προς τα πίσω» είναι εντελώς λανθασμένη. Η έλξη της κεφαλής προς τα πίσω και η ανύψωση της κάτω γνάθου απελευθερώνει τις αεροφόρους οδούς από τη γλώσσα που πέφτει προς τα πίσω και αφήνει ανοικτή την αναπνευστική οδό για ομαλή αναπνοή. 

Αν πάλι ο άρρωστος, παρ’ όλες τις κινήσεις αυτές, δεν αναπνέει και υπάρχει ασκός ανάνηψης με μάσκα, τότε εφαρμόζεται η μάσκα στο στόμα και τη μύτη και γίνεται τεχνητή αναπνοή ή εφαρμόζεται η γνωστή στόμα με στόμα αναπνοή. 
Στα βρέφη επειδή οι πλήξεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν ενδοκοιλιακές κακώσεις, ο συνδυασμός 5 δυνατών χτυπημάτων, ανάμεσα από τις ωμοπλάτες και στη συνέχεια θωρακικών συμπιέσεων (μαλάξεων) με τα δυο δάκτυλα πάνω στο στέρνο είναι ο σωστότερος τρόπος για την απομάκρυνση τον ξένον σώματος στα βρέφη. 

Αν παρ’ όλα αυτά το ξένο σώμα δεν βγει, το βρέφος τοποθετείται σε ύπτια θέση και ανυψώνεται η κάτω γνάθος ώστε να δοθεί το φιλί της ζωής προκειμένου το βρέφος να πάρει οξυγόνο. 

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις 

Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου στα παιδιά από την ηλικία 1-15 ετών. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις που οδηγούν στον θάνατο οφείλονται κυρίως στα οδικά ατυχήματα. Οι πεζοί είναι οι πιο τρωτοί, ακολουθούν οι ποδηλάτες και στη συνέχεια οι επιβάτες σε όχημα. Οι πτώσεις είναι η δεύτερη στη σειρά αιτία θανάτου από κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Κατά το 1998 επισκέφθηκαν το Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» 18.937 παιδιά από τα οποία 533 είχαν κρανιοεγκεφαλική κάκωση από 530 τροχαία ατυχήματα. Η έκβαση σε 3 περιπτώσεις ήταν θάνατος. 
Από τη στιγμή που θα συμβεί το ατύχημα και μέχρι τη μεταφορά του παιδιού στο Νοσοκομείο μεσολαβεί άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Όσο πιο οργανωμένο είναι το σύστημα μεταφοράς και άμεσης βοήθειας μίας χώρας, τόσο πιο μικρό είναι το διάστημα αυτό, όπως επίσης όσο πιο σωστή αντιμετώπιση γίνει στον τόπο τον ατυχήματος, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα έχει ο τραυματίας όχι μόνο να επιβιώσει αλλά και να διατηρήσει την ακεραιότητά του. 
Η παροχή λοιπόν των πρώτων βοηθειών αρχίζει στον τόπο τον ατυχήματος και απαιτεί πρώτα από όλα ψυχραιμία. Αντιμετώπιση πολυτραυματία στον τόπο τον ατυχήματος 
Ο παιδίατρος ζητεί από κάποιον παρευρισκόμενο να ειδοποιήσει το 166 και αμέσως ελέγχει τα ζωτικά σημεία του παθόντα (αναπνοή και καρδιακός ρυθμός). Αν το παιδί δεν αναπνέει και δεν έχει καρωτιδικό σφυγμό, τότε θα χρειαστεί αμέσως – στον τόπο τον ατυχήματος – να γίνει βασική καρδιοπνευμονική ανάνηψη έως ότου φτάσει το ασθενοφόρο. ‘Όταν αυτό φτάσει, το παιδί δεν εγκαταλείπεται στους τραυματιοφορείς, αλλά συνεχίζεται η ανάνηψη έως ότου το ασθενοφόρο φτάσει σε οργανωμένο νοσηλευτικό κέντρο. 
Αν ο τραυματίας αναπνέει και έχει σφυγμό και έως ότου φτάσει το 166, τοποθετείται ο παθών σε θέση ανάρρωσης. Αν δεν υπάρχουν οι δυο αυτές ζωτικές λειτουργίες, τότε προχωρούμε στη βασική καρδιοπνευμονική ανάνηψη. Ιδανικό Θα ήταν να χρησιμοποιηθεί ο ασκός αερισμού για παροχή οξυγόνου και να γίνουν μαλάξεις σε αναλογία 2:15. 

Χρειάζεται μεγάλη προσοχή, διότι κάθε τραυματίας μπορεί να έχει κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και επομένως κάθε μετακίνηση τον πρέπει να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό. 
Αν υπάρχουν εμφανείς αιμορραγίες χρησιμοποιείται πιεστικός επίδεσμος και αν οι αιμορραγίες βρίσκονται στα άνω ή κάτω άκρα τότε μπορεί να γίνει η ίσχαιμη περίδεση. Η αιμορραγία μπορεί να μην είναι εμφανής αλλά εσωτερική. Η αιμορραγία αυτή είναι και η πιο επικίνδυνη διότι μπορεί να διαλάθει της προσοχής. Τόσο οι εξωτερικές όσο και οι εσωτερικές αιμορραγίες μπορεί να οδηγήσουν τον τραυματία σε ολιγαιμικό shock με αποτέλεσμα την ανεπαρκή αιμάτωση των οργάνων και σε τελικό στάδιο, τη νέκρωσή τους. 

Τα πρώϊμα σημεία του ολιγαιμικού shock είναι: 
-ταχυκαρδία 
-ταχυπνοια 
-κρύο, ωχρό δέρμα 
-καθυστέρηση πλήρωσης τριχοειδών >2 sec 
-μείωση εύρους σφυγμού 
-ορθοστατικές αλλαγές 

Στις περιπτώσεις αυτές, ιδεώδες είναι να τοποθετείται στον τόπο τον ατυχήματος ορός 0,9% NaCI σε δόση 20m1/Kg. Ο συνολικός όγκος των υγρών αυτών θα χορηγηθεί αμέσως (μέσα σε 10-15 λεπτά). Αν η αιμορραγία συνεχίζεται, η ποσότης αυτή επαναλαμβάνεται και μπορεί να φτάσει έως τα 100m1/kg προκειμένου να διατηρηθεί ικανή αρτηριακή πίεση και να μην επηρεαστεί το Κ.Ν.Σ και η αιμάτωση των υπολοίπων οργάνων. Αντιμετώπιση πολυτραυματία στο ιατρείο 
Ο έλεγχος λειτουργίας της αναπνοής και της κυκλοφορίας είναι το πρώτο βήμα στην εξέταση οποιουδήποτε βαριά τραυματισμένου παιδιού. Αν οι δυο αυτές λειτουργίες είναι ικανοποιητικές, τότε προσφέρεται επιπλέον οξυγόνο με μάσκα στον παθόντα. Στη συνέχεια εφαρμόζεται αυχενικός κηδεμόνας για την ακινητοποίηση τον αυχένα και αμέσως μετά, τοποθετείται ορός 0,9%ο NaCI για χορήγηση υγρών με ρυθμό 20m1/Kg σε 10-15 λεπτά. Είναι δυνατόν να επαναλαμβάνεται η δόση αυτή έως ότου μετρηθεί ικανοποιητική αρτηριακή πίεση. 

Ο έλεγχος τον Κ.Ν.Σ γίνεται με μία αδρή κατ’ αρχήν εκτίμηση, ώστε να καταταγεί ο τραυματίας σε μία από τις 4 ακόλουθες ομάδες ανάλογα με το επίπεδο συνείδησης 

1. εγρήγορση 
2. απάντηση σε λεκτικά ερεθίσματα 
3. απάντηση σε επώδυνα ερεθίσματα 
4. ουδεμία απάντηση 

Η εκτίμηση αυτή πρέπει να γίνει οπωσδήποτε, διότι η πληροφορία που θα προκύψει θα βοηθήσει αργότερα την μετέπειτα πορεία του παθόντα. Ιδανικό θα είναι να ελεγχθεί αν υπάρχει ή όχι αντίδραση της κόρης των οφθαλμών στο φως.

Η ελάττωση του επιπέδου συνείδησης αποτελεί επείγουσα ένδειξη για αξονική τομογραφία. 
Αν ο παθών βρίσκεται στην 4η ομάδα, τη σοβαρότερη και υποστεί καρδιοπνευμονική ανακοπή τότε ο συνδυασμός βασικής καρδιοπνευμονικής ανάνηψης με σύγχρονη χορήγηση αδρεναλίνης είναι επιτακτικός. 
Μετά από την παροχή των πρώτων αυτών βοηθειών και τη σταθεροποίηση του πολυτραυματία, τότε ασφαλέστερα θα μπορέσει να μεταφερθεί αυτός στο σωστό Νοσοκομείο για την περαιτέρω αντιμετώπισή του. Η ανάγκη εκμάθησης της καρδιοπνευμονικής ανάνηψης 
Η βιβλιογραφία μας πληροφορεί πως περίπου 1.000.000 Αμερικανοί παθαίνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου και περισσότεροι από 650.000 πεθαίνουν από την ισχαιμική αυτή καρδιοπάθεια. Απ’ αυτούς 350.000 πεθαίνουν εκτός Νοσοκομείου, συνήθως μέσα σε 2 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων τους και επομένως δεν προλαβαίνουν να τύχουν οργανωμένης ιατρικής φροντίδας. 
Το 60-70%ο των αιφνίδιων θανάτων που οφείλονται σε καρδιοπνευμονική ανακοπή, συμβαίνουν πριν καν ο άρρωστος φτάσει στο νοσοκομείο. Στους θανάτους αυτούς συνυπολογίζονται και εκείνοι που οφείλονται σε πνιγμό, ηλεκτροπληξία, απόφραξη των αεραγωγών από ξένο σώμα, δηλητηριάσεις και τροχαία ατυχήματα. 
Τι γίνεται όμως με τον παιδικό πληθυσμό; Είναι γνωστό πως η παιδική ηλικία είναι η υγιέστερη των άλλων ηλικιών. Μετά από τη βρεφική μάλιστα ηλικία, το ποσοστό θανάτων είναι το χαμηλότερο από οποιαδήποτε μετέπειτα χρονική περίοδο. Παρ’όλα αυτά, περίπου 40.000 βρέφη (ηλικίας μικρότερης του έτους) και 16.000 παιδιά (μεταξύ 1 έτους και 14 χρόνων) πεθαίνουν ετησίως στις ΗΠΑ. Πολλές μελέτες που έχουν γίνει, έχουν δείξει πως η καρδιοπνευμονική ανάνηψη τις περισσότερες φορές παρέχεται στις πολύ μικρές ηλικίες. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς είναι ηλικίας κάτω του έτους και μέσα σ’ αυτή την ηλικιακή περίοδο, τα περισσότερα περιστατικά αφορούν παιδιά ηλικίας μικρότερης των 4 μηνών. 
Στους ενηλίκους η καρδιακή ανακοπή συνήθως προηγείται και ακολουθεί η αναπνευστική παύση. Στα παιδιά όμως η καρδιοπνευμονική ανακοπή σπανίως οφείλεται σε καρδιακά αίτια. Τις περισσότερες φορές είναι αποτέλεσμα υποξαιμίας που οφείλεται σε αναπνευστικά αίτια και ακολουθεί η καρδιακή ανακοπή. Αυτό είναι σημαντικό να το γνωρίζει o παιδίατρος ο οποίος μπορεί να άρει το αναπνευστικό αίτιο και έτσι να μην οδηγηθεί ο πάσχων σε αναπνευστική και πολύ γρήγορα και σε καρδιακή ανακοπή. Είναι εξ άλλου πολύ καλύτερης πρόγνωσης η αμιγής αναπνευστική παύση από την συνδυασμένη καρδιοπνευμονική ανακοπή. 
Εργασίες δείχνουν πως η θνητότητα από καρδιοπνευμονική ανακοπή κυμαίνεται από 75-96%, ενώ το ποσοστό αυτό μειώνεται σημαντικά όταν υπάρχει επιτυχής ανάνηψη από μόνο την αναπνευστική ανακοπή όπου η θνητότητα κυμαίνεται από 15-43%. 
Η ανάγκη λοιπόν για εκμάθηση της βασικής τουλάχιστον καρδιοπνευμονικής ανάνηψης είναι αναγκαία και επιτακτική. Γίνεται ακόμα πtο υποχρεωτική στα επαγγέλματα εκείνα όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να εμφανιστεί κατά την εξάσκηση του επαγγέλματος μία τέτοια κατάσταση (πίνακας 6) 

Πίνακας 6. Επαγγέλματα που πρέπει να γνωρίζουν την καρδιοπνευμονική ανάνηψη 
-ΟΛΟΙ οι ιατροί 
-νοσηλευτές – παραϊατρικό προσωπικό – βρεφοκόμοι 
-νηπιαγωγοί 
-δάσκαλοι, καθηγητές 
-γυμναστές, ναυαγοσώστες 
-σώματα ασφαλείας, πυροσβέστες 

Να βάλουμε λοιπόν και εμείς σαν στόχο την εκπαίδευση στην ανάνηψη όλων των ιατρών καταρχήν και τουλάχιστον των επαγγελμάτων που προαναφέρθηκαν ώστε από την τυχόν εμφάνιση της ανακοπής να βγούμε με τις λιγότερες δυνατές απώλειες. Εκμάθηση βασικής καρδιοπνευμονικής ανάνηψης 
Α. Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός : τηλ: 5237515 
3μηνα σεμινάρια πρώτων βοηθειών ή 16ωρα σεμινάρια 

Β. Ελληνική Εταιρεία Καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης: τηλ: 9493863 
5ωρα σεμινάρια κάθε Τετάρτη 

Γ. Σωματείο ΠΝΟΗ – Φίλοι Εντατικής Θεραπείας Παιδιών: τηλ: 7486801 
4ωρα σεμινάρια κάθε Δευτέρα, Τετάρτη απόγευμα και Σάββατο πρωί .

Οι πληροφορίες που παρέχονται στο www.paidiatros.gr  έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν μπορούν να υποκαταστήσουν την γνωμάτευση ή την επίσκεψη του γιατρού (ή άλλου λειτουργού Υγείας).